TMS Tedavisi: Beyin Üzerine Etki Eden Bilimsel Bir Yenilik

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS), kafa derisine yerleştirilen bir bobinle beyne manyetik darbeler gönderen, ameliyat ve sedasyon gerektirmeyen bir yöntemdir. Düzenleyici izin hastalığa göre değişir: ABD'de Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) depresyon, obsesif kompulsif bozukluk (OKB), aurası olan migren ve sigarayı bırakma için izin vermiş, Alzheimer ve Parkinson hastalığı için vermemiştir.

TMS nasıl bir yöntemdir?

Cleveland Clinic'in hasta bilgi sayfasına göre TMS, manyetik darbelerle beyin aktivitesini değiştiren ve cerrahi ya da sedasyon gerektirmeyen bir tedavidir. Sinir bağlantılarını "onardığı" gibi bir ifadeyle karşılaşırsanız bunu kanıtlanmış bilgi gibi okumayın, hangi çalışmaya dayandığını sorun.

TMS tek bir uygulama da değildir. Depresyonda kullanılan tekrarlayıcı TMS (rTMS, art arda gönderilen darbeler), darbelerin kısa gruplar halinde verildiği theta-burst biçimi ve migren için kullanılan el tipi tek darbeli cihaz birbirinden farklıdır; izin ve kanıt bilgisi bu farka göre okunur. Kavramlar ve biçimler için TMS'nin ne olduğunu anlatan yazı var.

Hangi hastalıklarda düzenleyici izin var, hangilerinde yok?

ABD'de FDA yalnızca belirli durumlar için TMS cihazlarına izin vermiştir; Cohen ve arkadaşlarının 2022 tarihli makalesi bu izinleri yıllara göre sıralar. FDA bu cihazlar için "onay" yerine "clearance" (izin) ya da "De Novo" (yeni tür cihazlar için ayrı karar yolu) kararı vermiştir; bu sayfada "izin" sözcüğü bu anlamda kullanılır. İzin cihaz ve hastalık bazındadır, her cihazın her duruma izni yoktur.

Durum	ABD'de FDA durumu	Kaynaktaki ayrıntı
Majör depresyon	İzinli	İlk izin 2008'de, daha önce antidepresanlara yanıt vermemiş yetişkinler için verildi; sonraki yıllarda başka üreticilerin cihazlarına da izin çıktı.
OKB	İzinli	Yetişkinlerde ek tedavi olarak ilk izin verildi, sonra ikinci bir üretici de izin aldı.
Aurası olan migren	İzinli	El tipi tek darbeli cihazlar için; depresyonda kullanılan tekrarlayıcı TMS'den farklı bir uygulamadır.
Sigarayı bırakma	İzinli	Yetişkinlerde kısa süreli yardımcı olarak, 2020'de.
Depresyon ve eşlik eden kaygı belirtileri	İzinli	Cohen ve ark. bir üreticinin derin TMS cihazı için bu alandaki iznini listeler.
Alzheimer hastalığı	İzin yok	TMS ile bilişsel eğitimi birleştiren bir cihazın başvurusu 2019'da reddedildi. Ayrıntı için Alzheimer ve TMS yazısı var.
Parkinson hastalığı	İzin yok	Cleveland Clinic bunu araştırılan durumlar arasında sayar; Avrupa kılavuzu bazı protokollere "olası etkinlik" verir. Ayrıntı Parkinson hastalığında TMS yazısında.
Bipolar bozukluk, travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), şizofreni	İzin yok	Cleveland Clinic bunları araştırılan, FDA izni olmayan durumlar olarak sayar.
Multipl sistem atrofisi, progresif supranükleer palsi, kortikobazal dejenerasyon, Lewy cisimcikli demans	İzinli listede yok	Avrupa kılavuzunun özetinde "kesin" ya da "olası etkinlik" listesinde de yer almazlar.

Tablo yalnızca ABD'deki izinleri gösterir, Türkiye'deki ruhsat ya da kayıt durumunu göstermez. Bir merkezin cihazının hangi izne dayandığını merkeze yazılı olarak sorabilirsiniz.

İzin ile kanıt düzeyi aynı şey midir?

Hayır, ikisi farklı sorulara yanıt verir. Düzenleyici izin bir cihazın belirli bir amaçla kullanılabileceğini bildirir; kılavuzlardaki kanıt düzeyi ise gerçek uyarımın sahte (sham) uyarımdan farkının yeterince bağımsız çalışmada yinelenip yinelenmediğine bakar. Sham, gerçek uyarım izlenimi veren ama etkisiz olan kontrol uygulamasıdır.

Avrupalı uzman grubunun kılavuzu (Lefaucheur ve ark., 2020; literatür 2018 sonuna kadar) "kesin etkinlik" anlamındaki Düzey A'yı yalnızca üç uygulama için vermiştir:

• nöropatik ağrıda, ağrılı tarafın karşısındaki motor korteksin (hareketi yöneten bölge) yüksek frekanslı uyarımı,
• depresyonda sol dorsolateral prefrontal korteksin yüksek frekanslı uyarımı,
• inme sonrası akut dönemin ardından el fonksiyonunun toparlanmasında, karşı taraftaki motor korteksin düşük frekanslı uyarımı.

"Olası etkinlik" anlamındaki Düzey B ise fibromiyalji, Parkinson hastalığı (hareket bozukluğu ya da depresyon), TSSB ve inme sonrası akıcı olmayan afazi gibi alanlar için verilmiştir. Kılavuzun özeti, bu iki listenin dışında hiçbir durumda A ya da B düzeyine ulaşılmadığını yazar. Yazarlar ayrıca istatistiksel olarak desteklenen bir yararın kendiliğinden klinik açıdan anlamlı sayılamayacağını hatırlatır. Kılavuz beş yıldan eskidir.

TMS kimlere uygulanmaz ve riskleri nelerdir?

Başta ya da boyunda çıkarılamayan metal veya elektronik implant taşıyanlara ve kalp pili ya da defibrilatörü olanlara TMS uygulanmaz; epilepsisi olanlarda ise nöbet riski daha yüksektir. Cleveland Clinic ile Oxford Health NHS Vakfı'nın 2026 tarihli hasta broşürüne göre dışlanma nedenleri şunlardır:

• Çıkarılamayan koklear (iç kulak) implantı, anevrizma klipsi ya da koili, beyin stimülatörü, metal plak ve şarapnel parçaları.
• Kalp pili ya da defibrilatör. Oxford broşürü, üreticinin kalp pili olanlarda kullanımı önermediğini yazar.
• Epilepsi. Oxford hizmeti epilepsisi olanları genellikle tedavi etmez. Cleveland Clinic, nöbet öyküsü olanlarda ya da nöbet eşiğini düşüren (nöbeti kolaylaştıran) ilaç kullananlarda riskin yüksek olduğunu, bu durumda ilaçların değiştirilebileceğini ya da başka bir tedavinin önerilebileceğini belirtir.
• Kalça veya diz protezi ve diş dolguları ise Cleveland Clinic'e göre genellikle sorun sayılmaz.

En sık yan etkiler baş ağrısı, kafa derisinde rahatsızlık ve hafif yüz seğirmesidir. Cleveland Clinic, TMS'nin bellek kaybına yol açmadığını da yazar.

En ciddi yan etki nöbettir ve çok nadirdir, ancak kaynaklar farklı rakamlar verir. Oxford broşürü tedavi başına 30.000 ila 50.000'de birden az bir risk bildirir ve hızlandırılmış protokollerde bunun daha yüksek olabileceğini ekler. Stultz ve arkadaşlarının 2020 derlemesi TMS'ye bağlı nöbet riskini toplamda %1'in altında bulur. Uluslararası Klinik Nörofizyoloji Federasyonu'nun (IFCN) uzlaşı kılavuzu (Rossi ve ark., 2021) ise geleneksel parametreler ve odaklı bobinlerle riskin, merkezi sinir sistemine etki eden ilaç alanlarda bile düşük kaldığını bildirir. Rakamlar aynı ölçütle hesaplanmadığından tek bir oran olarak verilemez. Ayrıntı için TMS'nin yan etkilerini ve risklerini anlatan yazı var.

Tedavi süreci nasıl ilerler?

Seans, rahat bir koltukta ve kafa derisine yerleştirilen bobinle yapılır. Cleveland Clinic'e göre önce metal eşyalar çıkarılır, kişi geriye yaslanır ve makine yüksek sesle tıkırdadığı için kulak tıkacı ya da kulaklık takılır. Test darbeleriyle uyarım şiddeti ayarlandıktan sonra tedavi darbeleri verilir; kafa derisinde hafif vuruşlar ya da başparmakta veya elde seğirme hissedilebilir.

Cleveland Clinic süreyi uygulamanın türüne göre yaklaşık 3 ile 40 dakika olarak verir: standart tekrarlayıcı TMS için çoğunlukla 20 ila 40, theta-burst için yaklaşık 3 ila 10 dakika. Aynı sayfa tipik programı haftada 5 gün, 4 ila 6 hafta olarak bildirir; depresyonda bu çoğu kez yaklaşık 30 ila 36 seansa denk gelir ve kişiye göre değişir. Günde birkaç seansın yaklaşık 5 günde verildiği hızlandırılmış programlar ve bazı kişilerde sonradan gereken idame seansları da vardır. Seansta hissedilenler için TMS seansını anlatan yazıya bakılabilir.

Ankara'da TMS arayan biri neye bakmalı?

Bu sayfa merkez adı ya da sıralama vermez. Hangi şehirde olursa olsun bir merkeze şu sorular yöneltilebilir:

• Hangi durum için öneriliyor ve bu durum izinli alanlar arasında mı?
• Başlamadan önce metal, implant, nöbet öyküsü ve kullanılan ilaçlar sorgulanıyor mu?
• Uygulayan kişi nasıl eğitilmiş? IFCN kılavuzu uygulayıcılar için asgari eğitim koşulları belirler.
• İlerleme nasıl ölçülecek ve ne zaman değerlendirilecek?
• Bir başarı oranı söylendiyse hangi çalışmaya ve hangi hastalığa dayanıyor? Cleveland Clinic sayfası yüzde olarak bir başarı oranı vermez.

Hekim ve merkez değerlendirmesinin ayrıntıları için Ankara'da TMS hekimi seçerken sorulacak sorular yazısına bakılabilir.

TMS sürerken acil yardım ne zaman gerekir, ekibe neler bildirilir?

Seans dışında nöbet ya da bilinç kaybı olursa acil sağlık hizmeti aranmalı, ardından tedaviyi yürüten ekibe haber verilmelidir; Cleveland Clinic nöbeti en ciddi yan etki olarak tanımlar. Kendine zarar verme düşüncesi ya da ruh halinde belirgin kötüleşme de bir sonraki seansı beklemeden hekime ya da acil servise başvurmayı gerektirir. Şu durumlar ise ekibe bildirilmelidir:

• Başa ya da boyuna yeni bir metal veya elektronik cihaz takılması.
• Yeni bir ilaç başlanması ya da ilaç değişikliği. Cleveland Clinic bazı ilaçların nöbet eşiğini düşürdüğünü yazar.
• Alkol kullanımı, uykusuzluk ya da beyin hasarı. Oxford broşürü bunların nöbet riskini artırabileceğini belirtir.
• Giderek artan ya da basit ağrı kesicilerle geçmeyen baş ağrısı. Oxford broşürü, baş ağrısının genellikle bunlarla geçtiğini ve seanslar ilerledikçe azaldığını yazar.

Kaynaklar

• Cleveland Clinic: Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)
• Cohen ve ark.: A visual and narrative timeline of US FDA milestones for Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) devices, Brain Stimulation 2022
• Lefaucheur ve ark.: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018), Clinical Neurophysiology 2020
• Oxford Health NHS Foundation Trust: rTMS patient information leaflet (v7.0, 2026)
• Stultz ve ark.: Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) Safety with Respect to Seizures: A Literature Review, Neuropsychiatric Disease and Treatment 2020
• Rossi ve ark.: Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations (IFCN uzman kılavuzu), Clinical Neurophysiology 2021