Beyin Anevrizması Mikrocerrahisi: Klipleme Nasıl Yapılır?

Anevrizma klipleme, beyin damarındaki şişliğin (anevrizma) boynuna küçük bir metal klips yerleştirilerek kanın şişliğe girmesinin engellendiği bir beyin ameliyatıdır. Genel anestezi altında yapılır ve kafatasından bir kemik parçasının çıkarılmasını gerektirir. Bu sayfa ameliyatın adımlarını, ameliyat sırasındaki kontrolü, bilinen riskleri ve iyileşme sürecini kaynaklarıyla anlatır.

Acil durum: Ani başlayan ve çok şiddetli bir baş ağrısı (İngilizce thunderclap, yani gök gürültüsü gibi ani ağrı) patlamış bir anevrizmanın belirtisi olabilir. Beklemeyin, 112'yi arayın ve hastaneye kendi aracınızı kullanarak gitmeyin.

Klipleme ameliyatı adım adım nasıl ilerler?

Ameliyat genel anestezi altında yapılır ve birkaç saat sürer. Cerrah saçlı deriyi keser, kafatasından küçük bir kemik parçasını (kemik flebi) çıkarır, anevrizmayı besleyen damarı bulur ve anevrizmanın boynuna bir klips yerleştirir. Sonra kemik parçası yerine konur ve deri dikilir.

Mikrocerrahi adı, ameliyatın operasyon mikroskobu altında yürütülmesinden gelir; genel çerçeve için mikrocerrahi nedir sayfasına bakabilirsiniz. Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS), kullanılan klipsin titanyum olduğunu ve kliplemenin her zaman bir beyin cerrahı tarafından yapıldığını belirtiyor. Birleşik Krallık'taki University Hospitals Sussex NHS hastane grubunun hasta broşürüne (Sussex broşürü) göre ameliyatın ardından birkaç gün yüksek bakım ya da yoğun bakım ünitesinde kalınıyor.

Ameliyattan önce neler değerlendirilir, klipleme kimlere düşünülür?

Yeri veya başka özellikleri nedeniyle koille ya da stentle kapatılamayan anevrizmalarda cerrahi klipleme gerekebiliyor; bunu Brain Aneurysm Foundation belirtiyor. Tedavi kararı hastanın yaşına ve genel sağlığına, anevrizmanın boyutuna ve yerine göre verilir. Sussex broşüründe anevrizmayı görüntülemek için şu tetkikler sayılıyor:

• Bilgisayarlı tomografi (BT) ve BT anjiyografi
• Manyetik rezonans (MR) ve MR anjiyografi
• Dijital subtraksiyon anjiyografi: kasıktaki veya bilekteki bir artere kateter yerleştirilip beyin damarlarına kadar ilerletilerek yapılan görüntüleme

Broşüre göre rastlantıyla bulunan patlamamış anevrizmalar önce damar hastalıkları çok disiplinli toplantısında, ardından poliklinikte ele alınıyor. Bazı anevrizmalar yalnızca patlama riski özellikle yüksekse tedavi ediliyor, bazıları 12 veya 24 ay arayla yapılan BT ya da MR anjiyografiyle izleniyor. İzlem, klips ve koil arasındaki karar için beyin anevrizması onarımında klips, koil ve izlem seçenekleri sayfasına bakabilirsiniz.

AANS, kafatasının açılması gerektiği için kliplemeyi koilden daha invaziv, ama köklü bir standart olarak tanımlıyor. Hangi yöntemin hangi hastada daha uygun olduğu tartışmalı bir konudur; iki yöntemin kanıtındaki çelişkiler onarım kararı sayfasında ayrıca ele alınıyor.

Ameliyat sırasında klipsin yerinde olduğu nasıl kontrol edilir?

Klipsin yerleşimi önce mikroskopla bakılarak değerlendirilir. Bunu tamamlayan yöntemlerden biri, damardaki kan akımını ameliyat sırasında görüntüleyen indosiyanin yeşili (ICG) videoanjiyografisidir.

2003 ile 2016 arasındaki çalışmaları toplayan bir meta-analiz (Neurosurgery, 2018) bu yöntemi iki ölçütle karşılaştırdı. Yirmi çalışmada mikroskopla bakmayla, on bir çalışmada ameliyat sırasındaki klasik anjiyografiyle kıyaslandı. Mikroskopla bakıldığında gözden kaçan ama videoanjiyografiyle görülen hatalı klips yerleşimi %6,1 (güven aralığı %4,2-8,2) bulundu. Videoanjiyografinin kaçırıp ameliyat içi anjiyografinin yakaladığı hatalı yerleşim ise %4,5 (%1,8-8,3) idi.

Yazarlar videoanjiyografinin anjiyografiyi tamamladığını, yerini almadığını belirtiyor. Anevrizma kalıntısını bulmada anjiyografi öne çıkıyor; akım ölçümü veya elektrofizyolojik izlem ise damardaki daralmayı yakalamaya yardımcı olabiliyor. Elektrofizyolojik izlemin klipleme sonuçlarını ne kadar değiştirdiği için burada bir rakam verilemiyor; ameliyatınızda hangi kontrol yöntemlerinin kullanılacağını cerrahınıza sorabilirsiniz.

Klipleme ameliyatının bilinen riskleri nelerdir?

Patlamamış anevrizmalar üzerine yapılan bir meta-analiz (Algra ve arkadaşları, JAMA Neurology, 2019), 2000 sonrasında tedavi edilmiş 108.263 anevrizmayı inceledi (114 çalışma, 106.433 hasta). Cerrahi tedaviden sonraki ilk 30 günde klinik komplikasyon oranı %8,34 (güven aralığı %6,25-11,10), ölüm oranı %0,10 bulundu. Veriler çoğunlukla gözlemsel serilerden geliyor ve yöntemler için seçilen hasta grupları farklı olduğundan bu rakamlar yöntemleri doğrudan kıyaslamaya uygun değil.

Cerrahi sonrasında komplikasyonun daha sık görüldüğü etkenler şunlar:

• İleri yaş (her yıl için olasılık oranı 1,02)
• Sigara, yüksek tansiyon, şeker hastalığı ve kalp yetmezliği
• Pıhtılaşma bozukluğu ve antikoagülan (kan sulandırıcı) kullanımı
• Beynin arka bölümünü besleyen damarlarda (arka dolaşım) yerleşim, olasılık oranı 7,25
• Anevrizma duvarında kireçlenme (kalsifikasyon)

Olasılık oranında 1'in üstündeki değer, komplikasyon ihtimalinin arttığını gösterir. AANS sayfası ise hem klipleme hem koilleme için işlem sırasında anevrizmanın patlamasını yaklaşık %2-3 olarak veriyor ve iskemik inmeyi (damar tıkanmasına bağlı inme) ikisinde de sık görülen ciddi bir komplikasyon sayıyor. Algra meta-analizi yalnızca patlamamış anevrizmaları kapsıyor, bu yüzden rakamlar patlamış bir anevrizmanın ameliyatına aktarılmamalıdır. NHS sayfası ameliyat riskleri için yüzde vermiyor, riskin seçilen işlem için cerrahla konuşulacağını belirtiyor. Buradaki rakamlar Birleşik Krallık, ABD ve uluslararası yayınlardan geliyor, Türkiye'deki sonuçları göstermez.

Ameliyattan sonra iyileşme nasıl seyreder?

İyileşme süresi kişiye göre değişir. AANS süre vermiyor, sürenin anevrizmanın yerine, kanamanın şiddetine ve hastanın genel sağlığına bağlı olduğunu söylüyor. Aşağıdaki bilgiler yalnızca Ağustos 2023 tarihli bir hastane broşüründen (Sussex) geliyor, yani genel geçer bir takvim değil; broşürün gözden geçirme tarihi de geçmiş durumda.

• Kesi yeri yaklaşık 5-7 gün ağrır, yüzde şişlik ve morarma sık görülür.
• Çiğneme kaslarından biri kesildiği için ağzı tam açmak güçleşebilir.
• Baş ağrısı bir iki hafta sürebilir, yorgunluk haftalar ya da aylar sürebilir.
• Broşürde tam iyileşme için 4-8 hafta veriliyor, kafatası kemiğinin kaynaması yaklaşık 6 ay alıyor.
• Ehliyet veren kuruma (Birleşik Krallık'ta DVLA) bildirim yapılıyor ve onay gelene kadar araç kullanılmıyor. Uçuş iyileşmeye bağlı, klips ve koiller havalimanı tarayıcılarını çalıştırmıyor.

Araç kullanma kuralı Birleşik Krallık'a ait, Türkiye'deki uygulamayı hekiminize sormalısınız. Dikiş ve yara bakımına ilişkin genel bilgi için beyin ve omurga ameliyatı sonrası dikiş ve yara bakımı yazısına bakabilirsiniz.

Hangi durumlarda beklemeden acile başvurulmalı?

Ani başlayan, çok şiddetli baş ağrısında, ameliyat geçirmiş olun olmayın, beklemeden 112 aranmalıdır. NHS bu belirti için acil yardım çağrılmasını ve hastaneye kendi aracınızı kullanarak gitmemenizi öneriyor. Ağrının geçmesini beklemeyin, ağrı kesici alıp evde durmayın. Ameliyattan sonra bir iki hafta baş ağrısı beklenebilir, ancak ani başlayıp çok şiddetlenen bir ağrı bu beklenen ağrı sayılmaz.

Kişi bayıldıysa, nöbet geçiriyorsa, yüzünde, kolunda veya bacağında ani güçsüzlük, konuşmasında ani bozulma ya da kafa karışıklığı varsa da 112 aranmalıdır.

Belirtiler yalnızca patlamayla ortaya çıkmaz. NHS'ye göre büyük bir anevrizma gözün üstünde veya çevresinde ağrıya, çift görmeye ya da konuşma güçlüğüne yol açabilir. Bu belirtiler başka nedenlerle de görülür, yine de gecikmeden bir hekime görünmeyi gerektirir; aniden başladıysa acile başvurun. Baş ağrılarında tehlike işaretlerini ayırt etmek için baş ağrısı türleri ve tehlike işaretleri yazısı yardımcı olur.

Kaynaklar

• NHS: Brain aneurysm
• University Hospitals Sussex NHS: Brain aneurysm hasta broşürü (2286)
• AANS: Cerebral Aneurysm hasta bilgilendirmesi
• Brain Aneurysm Foundation: Treatment Options
• Indocyanine Green Videoangiography in Aneurysm Surgery: Systematic Review and Meta-Analysis (Neurosurgery, 2018)
• Procedural Clinical Complications, Case-Fatality Risks, and Risk Factors in Endovascular and Neurosurgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms (JAMA Neurology, 2019)