Beyin Anevrizması Onarımı: Klips mi, Koil mi, İzlem mi?

Beyin anevrizması, beyindeki bir damar duvarının şişmesidir. Patlamamış bir anevrizmada seçenekler düzenli görüntülemeyle izlem, cerrahi klips ve koil ya da stent gibi damar içi yöntemlerdir. Anevrizma patlamışsa genellikle ameliyat veya damar içi tedavi gerekir. Seçim anevrizmanın boyutuna, yerine, yaşa ve genel sağlığa göre yapılır; kaynaklar birçok noktada birbirinden ayrılır.

Acil durum: Ani başlayan ve çok şiddetli bir baş ağrısı patlamış bir anevrizmanın tipik belirtisidir. Böyle bir ağrıda beklemeyin, 112'yi arayın ve hastaneye kendiniz araç kullanarak gitmeyin. Ayrıntılar sayfanın son bölümünde.

Patlamamış anevrizma ne zaman izlenir, ne zaman onarılır?

Belirtisi olmayan küçük anevrizmalar çoğunlukla tedavi edilmeden, büyüme açısından düzenli kontrol görüntülemesiyle izlenir. NHS'ye göre tedavi genellikle patlama riski olduğunda ya da anevrizma patladığında gerekir. Avrupa İnme Organizasyonu (ESO) 2022 kılavuzu bu ayrımı sayıya bağlıyor. Tahmini 5 yıllık patlama riski tedavinin riskinden yüksekse önleyici tedavi öneriliyor.

Kılavuz, izlenen anevrizmalar için büyümeyi görüntülemeyle takip etmeyi, sigarayı bırakmayı ve yüksek tansiyonu tedavi etmeyi öneriyor; patlama riskini azaltmak amacıyla statin ya da aspirin önermiyor. Başka bir nedenle kullandığınız aspirin veya statini hekiminize danışmadan bırakmayın. ESO patlamamış anevrizmaların nüfusun yaklaşık %3'ünde bulunduğunu yazıyor. Tamamlanmış randomize çalışma olmadığı için kılavuz ara analizlere ve gözlemsel meta-analizlere dayanıyor ve tüm önerilerini çok düşük kanıt düzeyinde derecelendiriyor.

Küçük bir anevrizmanın patlama riski konusunda kaynaklar neden ayrışıyor?

Yedi milimetreden küçük bir anevrizmanın patlama riski için kaynaklar farklı sonuçlar bildiriyor. Aşağıdaki üç veri farklı hastaları ve farklı ölçütleri kullandığı için doğrudan yan yana konamıyor.

Kaynak	Bildirilen	Dikkat edilecek nokta
ISUIA çalışması (2003), AANS sayfasının aktardığı biçimiyle	Daha önce kanaması olmayan hastalarda 5 yıllık birikimli patlama oranı. Ön dolaşım (beynin ön ve orta bölümünü besleyen damarlar): 7 mm altında %0, 7-12 mm %2,6, 13-24 mm %14,5, 25 mm ve üzeri %40. Arka dolaşım ve arka birleştirici arter: aynı boyutlarda %2,5, %14,5, %18,4 ve %50	Eski bir gözlemsel çalışma. Aynı AANS sayfasında küçük ön dolaşım anevrizmaları için %0,05'lik bir rakam da geçiyor ve %0 ile uyuşmuyor
PHASES skoru (2014), altı çalışmanın birleşimi	8.382 katılımcıda tüm boyutlar için 5 yılda ortalama %3,4 (1 yılda %1,4). Tahmini 5 yıllık risk, 70 yaş altı, damar risk etkeni olmayan ve 7 mm altı iç karotis anevrizmasında %0,25, 70 yaş ve üzeri, tansiyonu yüksek, daha önce kanaması olan ve 20 mm üzeri dev arka dolaşım anevrizmasında %15'in üzerinde	Risk, Kuzey Amerika ve diğer Avrupa topluluklarına göre Finlandiya'da 3,6, Japonya'da 2,8 kat yüksek bulundu. Yazarlar skoru karar kuralı olarak değil, tahmin için yardımcı araç olarak tanımlıyor
Bir merkezin verisi (European Journal of Neurology, 2023)	7 mm altı 1.676 ön dolaşım anevrizmasının %20,1'i patlamış halde bulunmuş	Bu bir zaman içindeki patlama hızı değil, aynı merkezdeki patlamış ve patlamamış anevrizmaların karşılaştırması. Yazarlar bulgunun ISUIA'nın düşük riskiyle çeliştiğini belirtiyor, geliştirdikleri skorun dış doğrulama gerektirdiğini söylüyor

Üçü birlikte okununca, yalnızca boyuta bakarak güvence vermenin mümkün olmadığı görülüyor. ISUIA'daki %0 değeri küçük anevrizmaların hiç patlamadığının kanıtı sayılmamalı. PHASES ise yaş, tansiyon, önceki kanama, yerleşim ve bölgeye göre riskin değiştiğini gösteriyor.

Klips, koil ve akım çevirici stent nasıl karşılaştırılır?

Klips cerrahi, koil ve stent damar içi (endovasküler) yöntemlerdir; hepsi anevrizmaya kan girişini azaltmayı ya da kesmeyi amaçlar. Tablo, kaynakların her yöntem için yazdıklarını toplar ve yöntemlerin birbirine üstünlüğünü göstermez.

Yöntem	Nasıl uygulanır	Kaynaklarda yazanlar
İzlem	Düzenli görüntüleme (MR anjiyografi, BT veya anjiyografi), sigarayı bırakma, tansiyon kontrolü	Belirtisiz küçük anevrizmada genellikle tedavi gerekmiyor (NHS). Patlama riskini azaltmak için statin ya da aspirin önerilmiyor (ESO)
Klips	Kafatası açılarak anevrizma boynuna titanyum klips konur; her zaman bir beyin cerrahı yapar	Daha invaziv, köklü bir standart (AANS). Patlamamış anevrizmada ilk 30 günde klinik komplikasyon %8,34, ölüm %0,10 (Algra meta-analizi)
Koil	Kasık atardamarından kateterle anevrizmanın içine metal koiller yerleştirilir; beyin cerrahı ya da girişimsel nöroradyolog yapabilir	Daha kısa, daha az anestezi, kafatası açılmıyor (AANS). Patlamamış anevrizmada ilk 30 günde komplikasyon %4,96, ölüm %0,30 (Algra)
Akım çevirici stent	Anevrizmanın bulunduğu ana damara stent yerleştirilir	Hastalar 3-6 ay çift antiplatelet ilaç (pıhtılaşmayı azaltan iki ilaç), sonra aspirin alıyor (AANS). ESO yalnızca başka düşük riskli onarım seçeneği yoksa öneriyor. Başarı ve komplikasyon oranı için net bir rakam verilemiyor, bunları hekiminize sorun

AANS anevrizmanın içine yerleştirilen (intrasaccular) cihazları da seçenekler arasında sayıyor, bu cihazlar için de burada rakam verilemiyor. Algra verileri 2000 sonrası tedavi edilmiş, patlamamış anevrizmalardan ve çoğunlukla gözlemsel serilerden geliyor.

Klips mi koil mi, kaynaklar aynı yönü göstermiyor

Koil lehine veriler var. AANS'nin aktardığı ISAT çalışmasında, patlamış anevrizması hem klipse hem koile uygun sayılan 2.143 hastada koil, 1. yılda engelsiz sağkalım açısından daha iyi sonuç verdi. Yaklaşık 18 yıllık izlem (1.644 hasta) ölüm ya da bağımlılık açısından yine koili destekledi. Patlamamış anevrizmalarda Algra meta-analizi, koil sonrası klinik komplikasyonun daha az olduğunu bildirdi (%4,96'ya karşı %8,34); buna karşılık ölüm oranı koilde daha yüksekti (%0,30'a karşı %0,10).

Klipleme lehine ya da temkinli veriler de var. ESO 2022 kılavuzu patlamamış anevrizmalarda damar içi tedavinin genel olarak mikrocerrahiye tercih edilmesini önermiyor, ancak bu öneri çok düşük kanıt düzeyine dayanıyor. AANS, ISAT'ta koilden sonra yeniden kanamanın daha sık olduğunu ve kliplemenin köklü bir standart olduğunu yazıyor. Ameliyatın adımları için beyin anevrizması mikrocerrahisi ve klipleme sayfasına bakabilirsiniz.

Patlamamış anevrizmada iki bakış yan yana duruyor. Gözlemsel verilerde koil sonrası komplikasyon daha az, kılavuzda ise damar içi tedavi genel olarak tercih edilmiyor. Algra'daki iki oran, her yöntem için farklı hastalar seçildiğinden doğrudan kıyaslanamaz. ESO'nun uzlaşı bildirileri ise değerlendirmenin nöroşirürji, nöroradyoloji ve nörolojiden oluşan çok disiplinli bir ekiple, yılda 100'den fazla patlamamış anevrizma hastası gören merkezlerde ve ortak karar vermeyle yapılmasını, onarımın ise her operatörün yılda 30'dan fazla anevrizma tedavi ettiği merkezlerde yapılmasını öneriyor. Bu bildiriler kanıta değil uzman görüşüne dayanıyor.

Hangi etkenler anevrizma riskini artırır, ne yapılabilir?

NHS'nin saydığı risk etkenleri arasında sigara, yüksek tansiyon, yakın akrabada anevrizma, damar yaralanması, kokain kullanımı ve kalıtsal hastalıklar yer alıyor; kalıtsal hastalıklara örnek olarak polikistik böbrek hastalığı ve Ehlers-Danlos sendromu veriliyor.

Anevrizması olanlar için NHS'nin önerileri şunlar:

• Sigarayı bırakmak
• Tansiyonu kontrol altında tutmak
• Aşırı alkol ve yasa dışı maddelerden kaçınmak

Anevrizması saptanan kişilerde araç kullanma kısıtlanabilir ve Birleşik Krallık'ta ehliyet kurumuna bildirim gerekebilir; Türkiye için hekiminize sorun. Anevrizmanın BT veya MR anjiyografiyle nasıl görüntülendiğine ilişkin genel bilgi için bilgisayarlı tomografi (BT) nedir, nasıl çekilir yazısına bakabilirsiniz.

Ani ve çok şiddetli bir baş ağrısı olduğunda ne yapılmalı?

Hemen 112'yi arayın ve hastaneye kendiniz araç kullanarak gitmeyin; NHS bunu özellikle belirtiyor. Ağrının geçmesini beklemek ya da ağrı kesiciyle evde kalmak doğru değildir. Baş ağrısıyla birlikte bayılma, nöbet, ani güçsüzlük, konuşma bozukluğu veya kafa karışıklığı varsa da aynı şekilde davranın. Patlamış anevrizma (subaraknoid kanama, yani beyin yüzeyindeki kanama) tipik olarak ani başlayan, çok şiddetli, İngilizce adıyla thunderclap bir baş ağrısıyla gelir. AANS, subaraknoid kanamaların yaklaşık %90'ının patlamış bir anevrizmaya bağlandığını yazıyor.

Patlamamış ama büyük bir anevrizma da belirti verebilir. NHS şunları sayıyor:

• Baş ağrısı ve gözün üstünde ya da çevresinde ağrı
• Çift görme
• Baş dönmesi ya da denge sorunu
• Yüzün bir yanında uyuşma veya güçsüzlük
• Konuşma ya da dikkat toplama güçlüğü, kısa süreli bellek sorunları

Bunlar başka nedenlerle de görülür, yine de gecikmeden bir hekime görünmeyi gerektirir; yüzde güçsüzlük veya çift görme gibi bir belirti aniden başladıysa acile başvurun. Çoğu patlamamış anevrizma küçüktür, belirti vermez ve başka bir nedenle yapılan tetkikte rastlantıyla bulunur. Sıradan baş ağrısını tehlikeli olandan ayırmak için baş ağrısı türleri ve tehlike işaretleri yazısını okuyabilirsiniz; mikrocerrahinin genel çerçevesi için mikrocerrahi nedir sayfası da okunabilir.

Kaynaklar

• NHS: Brain aneurysm
• AANS: Cerebral Aneurysm hasta bilgilendirmesi
• European Stroke Organisation (ESO) guidelines on management of unruptured intracranial aneurysms (European Stroke Journal, 2022)
• Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms (Lancet Neurology, 2014)
• Small intracranial aneurysms of the anterior circulation: A negligible risk? (European Journal of Neurology, 2023)
• Procedural Clinical Complications, Case-Fatality Risks, and Risk Factors in Endovascular and Neurosurgical Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms (JAMA Neurology, 2019)