Kritik Boyun Ameliyatı: Omurilik Basısında Acil Cerrahi

Kritik boyun ameliyatı, boyundaki omuriliğe baskı yapan ve zamanın sonucu etkileyebildiği durumlarda yapılan cerrahidir: akut travmatik omurilik yaralanması ve ilerleyen dejeneratif servikal miyelopati (omurilik fonksiyon bozukluğu). Travmada konuşulan süre saatlerdir, yavaş ilerleyen miyelopatide aylar. Bu sayfa kol ağrısına yol açan sıradan boyun fıtığını değil, omurilik basısını ele alır.

Hangi belirtiler beklemeden başvuru gerektirir?

İngiltere Ulusal Sağlık Servisi (NHS), servikal spondiloz sayfasında belirtileri iki basamakta topluyor. Gecikmeden hekim değerlendirmesi gerektirdiğini söylediği belirtiler:

• Ani başlayan şiddetli veya hızla kötüleşen boyun ağrısı
• Kolda ya da bacakta ağırlık hissi veya güçsüzlük
• Boyun veya kol ağrısıyla birlikte kolda iğnelenme

NHS'in 999 (Türkiye'de 112) düzeyinde saydığı belirtiler ise şunlar:

• Yeni başlayan yürüme güçlüğü
• İdrar veya bağırsak kontrolünün kaybı
• Ani koordinasyon kaybı, örneğin gömlek ilikleyememe
• Yüzde sarkma, iki kolu birden kaldıramama, konuşma güçlüğü

Dejeneratif miyelopatide belirtiler sinsi olabilir. BMJ'deki 2018 tarihli derlemeye göre belirtiler çoğu kez muayene bulgularından önce gelir ve normal bir muayene miyelopatiyi dışlamaz. Ameliyat edilen 42 hastalık bir seride tanı ortalama 2,2 yıl gecikmiş, yaklaşık 5 muayene gerekmişti. Derleme, ilerleyen hastalıkta ya da günlük yaşamı belirgin etkileyen durumda acil MR öneriyor. MR tanıda anahtar test, ancak basının derecesi belirti şiddetiyle zayıf ilişkili: görüntüdeki daralma tek başına hastalığın ağırlığını göstermiyor.

Travmatik omurilik yaralanmasında zaman neden bu kadar önemli?

2024'te güncellenen AO Spine kılavuzu, akut omurilik yaralanması olan erişkinlerde, tıbben mümkünse ve yaralanma düzeyinden bağımsız olarak, ilk 24 saat içindeki ameliyatın tercih edilen seçenek olarak sunulmasını öneriyor. Öneri orta kesinlikte kanıta dayanıyor: ilk 24 saatte baskının cerrahi olarak kaldırıldığı (dekompresyon) hastaların 6. ayda ASIA Bozukluk Ölçeği'nde (yaralanmanın nörolojik şiddetini dereceleyen ölçek) en az 2 derece kazanma olasılığı yaklaşık iki kat yüksekti (RR 2,76; 12. ayda RR 1,95) ve yaklaşık 4,5 puan daha fazla motor skor kazandılar. Panel, 12 saat gibi çok erken ameliyat için öneri veremedi, çünkü çalışmalar küçük, tanımlar farklı ve sonuçlar tutarsızdı.

Kılavuz akut travmatik yaralanmayı kapsıyor, yavaş ilerleyen dejeneratif miyelopatiyi kapsamıyor. Yani 24 saat ölçütü sıradan boyun ağrısı veya yavaş gelişen kol ve el belirtileri için geçerli değil.

Daha eski bir gözlemsel çalışma aynı yönü gösteriyor. STASCIS'te (2012) 6 Kuzey Amerika merkezinde akut travmatik servikal omurilik yaralanması olan 16 ile 80 yaş arası 313 erişkinin 182'si 24 saat içinde (ortalama 14,2 saat), 131'i sonra (ortalama 48,3 saat) ameliyat edildi. Altıncı ayda erken grubun %19,8'i, geç grubun %8,8'i ASIA ölçeğinde en az 2 derece düzeldi (olasılık oranı 2,57). Çalışma rastgele atamalı değil gözlemseldi. Komplikasyonlar erken ve geç grupta sırasıyla %24,2 ve %30,5 oranında görüldü (p = 0,21, fark anlamlı değil), 30 günlük ölüm her grupta bir hastaydı.

Santral kord sendromunda (omuriliğin merkezini etkileyen travmatik tablo) durum daha az net. Yelamarthy ve arkadaşlarının 37 çalışmalık derlemesine göre kırık, çıkık, travmatik disk fıtığı veya instabilite (omurgada dengesizlik) varsa 24 saat içindeki erken ameliyatın daha iyi sonuç verdiğine dair makul kanıt var. Bunlar olmadan, dar kanalda boynun aşırı geriye bükülmesiyle oluşan yaralanmada ise kanıt netleşmemiş. Yazarlar randomize çalışma gerektiğini, o zamana kadar karar ve zamanlamanın hasta ve ailesiyle bireyselleştirilmesi gerektiğini belirtiyor.

Yavaş ilerleyen miyelopatide süre nasıl etki eder?

Dejeneratif miyelopatide 24 saatlik bir eşik yok, ama beklemenin de bir bedeli var. BMJ derlemesine göre belirtilerin başlamasından yaklaşık altı ay içinde yapılan tedavi iyileşme şansının en yüksek olduğu dönem (746 hastalık AOSpine serisi). AO Spine ve Servikal Omurga Araştırma Derneği'nin 2017 kılavuzunun verilerinde belirti süresi uzadıkça iyi sonuç olasılığı azalıyor (olasılık oranı 0,78). Aynı verilerde ameliyat sonrası ortalama mJOA kazancı (omurilik fonksiyonunu ölçen puan) başlangıç şiddetiyle artıyor: yaklaşık 1,3 (hafif), 2,6 (orta) ve 4,9 (ağır).

Beklemenin bedelini doğal seyir verisi de gösteriyor: kılavuzun aktardığı çalışmalarda belirti veren dejeneratif miyelopatisi olanların %20 ile %62'si 3 ila 6 yıl içinde JOA puanında en az bir puan kötüleşiyor. Tedavi edilmeyen miyelopati tetrapleji (kol ve bacaklarda felç) ve tekerlekli sandalye bağımlılığına ilerleyebilir, ancak BMJ derlemesi kaç kişide olduğuna dair rakam vermiyor. Aynı derleme, miyelopatide boyun manipülasyonunun sakıncalı olduğunu da belirtiyor; bu tanıyı aldıysanız boynunuza manipülasyon yaptırmayın.

Ameliyat kararı neye göre verilir?

Karar nedenin türüne, şiddete, gidişe ve tıbbi uygunluğa göre şekilleniyor. Bu ölçütler şöyle işliyor:

• Nedenin türü: Travmatik yaralanmada 24 saat içinde ameliyat tercih ediliyor (AO Spine 2024). Dejeneratif hastalıkta süre aylarla ölçülüyor.
• Şiddet: 2017 kılavuzu orta ve ağır miyelopatide ameliyatı güçlü, hafif miyelopatide ise ameliyat veya denetimli rehabilitasyonu zayıf kanıtla öneriyor.
• Gidiş: BMJ derlemesi, ilerleme varsa ameliyatı öneriyor; hafif ve sabit hastalıkta belirti tedavisiyle izlem yapılabiliyor. Tüm hastaların uzman bir cerraha görünmesi gerektiğini de ekliyor.
• Tıbbi uygunluk: AO Spine önerisi "tıbben mümkünse" koşuluyla veriliyor.
• Kanıtın yetmediği yerde: Yelamarthy derlemesi, kararı hasta ve ailesiyle bireyselleştirmeyi öneriyor.

2017 kılavuzu GRADE yöntemiyle hazırlanmış ve beş sistematik derlemeye dayanıyor; dokuz yıllık olsa da hâlâ geçerli AO Spine kılavuzu. NHS ise servikal spondilozda ameliyatın yalnızca bir sinir diskle veya kemikle sıkıştığında (radikülopati) ya da omurilik sorunu varsa (miyelopati) düşünüldüğünü, her zaman iyileştirici olmadığını ama belirtilerin kötüleşmesini durdurabileceğini yazıyor. Düzeylere göre ayrıntı için servikal dar kanal sayfasına bakabilirsiniz.

Ameliyat ne kazandırır, hangi riskleri taşır?

Dekompresif ameliyat ilerlemeyi durdurabilir, ancak omuriliğin yenilenme kapasitesi sınırlı olduğundan hasar çoğu zaman kalıcıdır. En yüksek iyileşme ameliyattan yaklaşık 6 ila 12 ay sonra görülür ve geriye kalan en rahatsız edici belirti çoğu kez ağrıdır (BMJ derlemesi).

2017 kılavuzu, ameliyatın mJOA'yı 6 ay ile 36 ay veya daha uzun sürede yaklaşık 1,4 ile 1,9 standardize birim iyileştirdiğini, ameliyat sonrası kümülatif komplikasyon insidansının %14,1 (%95 güven aralığı 10,1 ile 18,2) olduğunu ve en sık görüleni aksiyal ağrının (%5,6) olduğunu bildiriyor. Bu rakamlar dejeneratif miyelopati ameliyatlarına ait. Acil ameliyata özgü ayrı ve net bir risk rakamı bulunmuyor.

Disk fıtığı, tümör veya enfeksiyona bağlı ani basıda ne yapılmalı?

Bu durumlarda yukarıdaki acil belirtilerden biri varsa hemen 112'yi arayın ya da acil servise gidin. Akut disk fıtığına, tümöre, enfeksiyona veya epidural kanamaya (omurga içi kanama) bağlı ani basıda boyun için yayımlanmış net bir ameliyat süresi bulunmuyor; bu, beklenebileceği anlamına gelmez. Yöntem ve zamanlama nedene ve muayene bulgularına göre belirlenir. Boyun cerrahisinin genel seçenekleri boyun fıtığı ameliyatı sayfasında, kümenin tamamı boyun fıtığı tedavisi sayfasında, boyun dışındaki omurilik basıları ise kritik omurilik ameliyatı sayfasında ele alınıyor.

Kaynaklar

• BMJ: Degenerative cervical myelopathy
• Global Spine Journal: A Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Degenerative Cervical Myelopathy
• NHS: Cervical spondylosis
• PLoS One: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury (STASCIS)
• Global Spine Journal: An Update of a Clinical Practice Guideline for the Management of Patients With Acute Spinal Cord Injury
• European Spine Journal: Management and prognosis of acute traumatic cervical central cord syndrome