Boyun Fıtığı Ameliyatı: Yöntemler, Riskler ve İyileşme

Boyun fıtığı ameliyatı, boyundaki bir diskin sinir köküne ya da omuriliğe yaptığı baskıyı kaldırmayı amaçlayan cerrahidir. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi'nin (AAOS) hasta sayfası OrthoInfo'ya göre ameliyat genellikle kol belirtileri ameliyatsız tedaviye rağmen sürdüğünde veya kötüleştiğinde önerilir. En sık yapılan işlem, boyna önden girilen ACDF'dir (anterior servikal diskektomi ve füzyon).

Boyun fıtığında ameliyata ne zaman karar verilir?

OrthoInfo'ya göre ameliyatın hedefleri sinir baskısını gidermek, boyun ağrısını azaltmak, omurgayı dengeli ve hizalı tutmak ve boyun hareketini korumaktır. Cleveland Clinic, ACDF'nin tipik olarak şu şikayetleri fizik tedavi, sıcak-soğuk uygulama, reçetesiz ilaçlar veya epidural steroid enjeksiyonlarıyla düzelmeyen kişilere yapıldığını yazıyor:

• Kola yayılan ağrı
• Elde karıncalanma veya uyuşma
• Kol ya da elde güçsüzlük
• Denge veya yürüme sorunu
• Şiddetli boyun ağrısı

Aynı sayfa bu şikayetlerin kendiliğinden ameliyat anlamına gelmediğini de vurguluyor. İlerleyen güçsüzlük veya omurilik hasarı ise ameliyat adaylığının ayrı nedenleri arasında sayılıyor. Omurilik basısında zamanlamanın neden önemli olduğunu kritik boyun ameliyatı sayfasında bulabilirsiniz. Yöntem seçimi OrthoInfo'ya göre esas olarak sorunun türüne ve yerine, ayrıca cerrahın deneyimine ve tercihine, hastanın tercihine, genel sağlığa ve daha önce boyun ameliyatı geçirilip geçirilmediğine bağlıdır.

Hangi ameliyat yöntemleri kullanılıyor?

OrthoInfo üç ana seçenek tanımlıyor. Kesi boyları yaklaşık değerlerdir.

Yöntem	Giriş yolu	Ne yapılır	Hareket
ACDF	Boynun önü; OrthoInfo 2,5 ila 10 cm, Cleveland Clinic 2,5 ila 5 cm diyor	Disk ve kemik çıkıntıları alınır, greft veya ara parça disk yüksekliğini geri kazandırır, çoğu kez plak ve vida eklenir	Füzyon yapılan seviyede hareket kalkar
Disk protezi	Boynun önü	Hareketi korumak için tasarlanmış metal ya da metal ve plastik implant yerleştirilir	Seviyede hareketin korunması hedeflenir
Arkadan laminoforaminotomi	Boynun arkası, orta hatta 2,5 ila 5 cm	Omurun arka kemik kısmı olan lamina kısmen inceltilerek sinire ulaşılır ve sıkıştıran parça çıkarılır	Füzyon her zaman gerekmez, hareket korunabilir

Cleveland Clinic'e göre ACDF genel anestezi altında yapılır, nefes borusu ve yemek borusu bir yana çekilir ve işlem genellikle bir ila iki saat sürer. Greft hastanın kendi kalça kemiğinden alınırsa ikinci bir kesi ve olası ağrı gelir; bağışçı kemik de kullanılabilir. Cleveland Clinic greftin genellikle bağışçı kemik olduğunu belirtiyor.

Disk protezi için OrthoInfo, kısa dönem sonuçların umut verici ve füzyonla benzer göründüğünü, uzun dönem sonuçların ise hâlâ incelendiğini yazıyor. Ayrıntılar disk protezi sayfasında. Arkadan işlem açık veya minimal invaziv yapılabiliyor ve OrthoInfo iyileşmenin ACDF'den büyük olasılıkla daha hızlı olduğunu söylüyor. Bu tekniğin ayrıntısı mikrocerrahi sayfasında ele alınıyor.

Önden mi arkadan mı?

Her hasta için geçerli bir yanıt yok. Hollanda'da 9 hastanede yürütülen FACET çalışmasında, bir düzeyde sinir kökü sıkışması olan 265 hasta rastgele iki gruba ayrıldı: 132 kişiye arkadan foraminotomi, 133 kişiye ACDF yapıldı. İki yılda tahmini başarı oranı (Odom ölçütü) foraminotomide %81, ACDF'de %74 bulundu; ameliyata bağlı ciddi olaylar %8 ve %9 idi. Kol ağrısı sonuçları da yüzde 10'luk aşağı kalmama (non-inferiority) sınırını karşıladı, yani foraminotomi ACDF'den daha kötü çıkmadı.

Sonuçlar yalnızca bir düzeydeki, sinir kökünün çıktığı aralığa (foramen) taşan yumuşak disk veya kemik çıkıntısına bağlı sıkışma ve iki yıllık takip için geçerli.

Ameliyat, fizik tedaviden ne kadar farklı sonuç veriyor?

Uzun süreli karşılaştırmalı veri sınırlı. Engquist ve arkadaşlarının İsveç'teki randomize çalışmasının 5 ila 8 yıllık takibinde 59 hasta değerlendirildi: 30'una ACDF ve fizik tedavi, 29'una yalnızca fizik tedavi uygulanmıştı. Boyun Özürlülük İndeksi ameliyat grubunda %21, fizik tedavi grubunda %11 düştü (p = 0,03). Boyun ağrısı 39 mm'ye karşı 19 mm azaldı (p = 0,01). Kol ağrısındaki azalma 33 mm'ye karşı 19 mm idi ama fark anlamlı bulunmadı (p = 0,1). Ameliyat grubunun %93'ü, fizik tedavi grubunun %62'si belirtilerini daha iyi veya çok daha iyi olarak değerlendirdi. İki grup da başlangıca göre anlamlı düzeldi. Yazarlar çalışmanın küçük olduğunu ve sonuçların dikkatle yorumlanması gerektiğini belirtiyor.

OrthoInfo yüzde vermiyor, yalnızca çoğu hastada olumlu sonuç alındığını söylüyor. Bu tek küçük çalışmadan genel bir başarı oranı çıkarılamaz; ameliyattan ne bekleyebileceğinizi kendi belirtileriniz ve muayene bulgularınız üzerinden cerrahınızla konuşun.

Boyun ameliyatının riskleri nelerdir?

OrthoInfo, her boyun ameliyatı için şu riskleri sayıyor: enfeksiyon, kanama, sinir veya omurilik hasarı, anestezi reaksiyonları, dura (omurilik zarı) yırtılması, belirtilerin geçmemesi, yeniden ameliyat gereksinimi ve nadiren kalp krizi, akciğer sorunları veya inme gibi yaşamı tehdit eden olaylar. Önden yaklaşım için yutma güçlüğü, ses değişikliği, nefes güçlüğü, yemek borusu yaralanması, kayan veya kırılan donanım, greft bölgesi ağrısı ve füzyonun kaynamaması ekleniyor.

Rakam veren kaynak, Fountas ve arkadaşlarının 2007'de yayımlanan tek merkezli geriye dönük serisi. İlk kez ACDF geçiren 1.015 hastada (ortalama takip 26,4 ay) genel komplikasyon oranı %19,3, ölüm oranı %0,1 bulundu. Ölüm, yemek borusu delinmesine bağlıydı. En sık görülenler şunlardı:

• İzole yutma güçlüğü: %9,5
• Ameliyat sonrası hematom: %5,6 (%2,4'ünde ameliyat gerekti)
• Belirti veren tekrarlayan larenks siniri felci (ses değişikliğine yol açabilen sinir hasarı): %3,1
• Dura delinmesi: %0,5, yemek borusu delinmesi: %0,3, miyelopatide (omurilik basısına bağlı işlev kaybı) kötüleşme: %0,2

Veriler tek merkezden ve yeni tekniklerden önceki döneme ait olduğu için bugünkü oranlar farklı olabilir.

Füzyonun tartışmalı bir sonucu da komşu seviyelerdir. Carrier ve arkadaşlarının 14 çalışmayı kapsayan 2013 tarihli sistematik derlemesinde (ortalama takip yaklaşık 106 ay) komşu seviyede radyografik dejenerasyon ortalama %47 (aralık %16 ile %96), belirti veren komşu seviye hastalığı ortalama %12 (aralık %1,8 ile %36) bulundu. Yani dejenerasyonun çoğu belirti vermedi. Yazarlar bunun füzyondan mı yoksa yaşa bağlı aşınmanın (spondiloz) doğal seyrinden mi kaynaklandığının belirsiz olduğunu, kanıtın düşük düzeyde ve çok çeşitli olduğunu söylüyor. Cleveland Clinic ise komşu seviye dejenerasyonu için ek ameliyatın nadiren gerektiğini ve boyun esnekliğinin yalnızca füzyon yapılan seviyelerde azaldığını yazıyor.

Ameliyattan sonra iyileşme nasıl ilerliyor?

OrthoInfo ve Cleveland Clinic benzer bir takvim veriyor, ayrıntılarda küçük farklar var:

• Hastanede kalış: OrthoInfo'ya göre çoğu hasta bir gece kalıyor, bir bölümü aynı gün çıkıyor. Cleveland Clinic'e göre çoğu ertesi gün taburcu oluyor.
• İlk haftalar: Önden ameliyattan sonra katı yiyecekleri yutmada güçlük veya ses kısıklığı birkaç hafta sürebilir ve OrthoInfo bunu normal sayıyor. Boyunluk gerekebilir. Ağrı ilacı 2 ila 3 haftada bırakılıyor.
• İşe dönüş: OrthoInfo masa başı işe birkaç gün ile birkaç hafta arasında, Cleveland Clinic işe göre 3 ila 6 hafta içinde dönüldüğünü yazıyor.
• Egzersiz: Fizik tedavi 4 ila 6. haftada başlıyor. Ağır etkinliklerden en az 6 hafta, temas sporları, motosiklet, binicilik ve tırmanıştan en az 3 ay kaçınılıyor.
• Tam dönüş: Yaklaşık 3 ila 4 ay. Füzyonun kaynaması 6 ay ile 1 yıl sürebiliyor.

Ameliyat öncesinde ve sonrasında hangi durumlarda hekime başvurulmalı?

Kolda giderek artan güçsüzlük veya denge ve yürüme bozukluğu beklemeye gelmez; Cleveland Clinic bunları ameliyat adaylığının nedenleri arasında sayıyor. Yeni başlayan yürüme güçlüğü, ellerde ani beceriksizlik veya idrar ya da dışkı kontrolünde kayıp varsa randevu beklemeden acil servise başvurun.

Ameliyattan sonra nefes güçlüğü gelişirse beklemeden acil servise başvurun; ameliyat bölgesinde kan toplanması (hematom) sayılan riskler arasındadır. Kolda yeni güçsüzlük, ses değişikliği, göz kapağında düşme (Cleveland Clinic'in sinir hasarı belirtileri), yutma güçlüğünde artış ve enfeksiyon ya da kanama bulguları ameliyatı yapan ekibe hemen bildirilmelidir. OrthoInfo yalnızca birkaç hafta süren yutma ve ses sorunlarını normal sayıyor. Tüm seçenekler için boyun fıtığı tedavisi sayfasına ve ameliyatsız yolun kanıtını anlatan ameliyatsız boyun fıtığı tedavisi yazısına bakabilirsiniz.

Kaynaklar

• OrthoInfo (AAOS): Cervical Radiculopathy: Surgical Treatment Options
• Cleveland Clinic: ACDF (Anterior Cervical Discectomy & Fusion) Surgery
• Journal of Bone and Joint Surgery: Posterior Cervical Foraminotomy Compared with Anterior Cervical Discectomy with Fusion for Cervical Radiculopathy (FACET)
• Journal of Neurosurgery: Spine: A 5- to 8-year randomized study on the treatment of cervical radiculopathy
• Spine: Anterior cervical discectomy and fusion associated complications
• The Spine Journal: Evidence-based analysis of adjacent segment degeneration and disease after ACDF