Mikrocerrahi ile Boyun Fıtığı Ameliyatı Nasıl Yapılır?

Mikrocerrahi, ameliyatın operasyon mikroskobu altında yapılması demektir. Boyun fıtığında bu terim önden yapılan mikrodiskektomi ile arkadan yapılan anahtar deliği (keyhole) foraminotomi için kullanılır. Önemli bir sınır var: ameliyatı mikroskopla ve mikroskopsuz karşılaştıran net bir çalışma bulunmuyor. Bu nedenle mikroskobun sonuçları iyileştirdiği kanıtlanmış değil.

Boyunda mikroskobun yararı gösterilmiş mi?

Hayır, bu soruyu doğrudan yanıtlayan bir karşılaştırma yok. Mikroskobun gerekliliğini savunan çalışma, Silveri ve arkadaşlarının 1997'de yayımlanan geriye dönük serisi. Seri, 1980 ile 1987 arasında anahtar deliği foraminotomi uygulanan 84 hastayı kapsıyor, 60'ı ortalama 6,1 yıl izlendi. Sonuçları cerrahlar derecelendirdi: 60 hastanın 56'sında mükemmel, 3'ünde iyi, 1'inde orta, hiçbirinde kötü; anlamlı komplikasyon bildirilmedi. Yazarlar dikkatli hasta seçiminin ve operasyon mikroskobunun tutarlı sonuçlar için şart olduğunu yazıyor. Aynı yazarlar, bu yaklaşımın önden yaklaşımın ve kalça kemiği (iliak krest) greft alımının risklerinden kaçınılmasını sağladığını da ekliyor. Bunlar kontrolsüz bir serideki yazarların görüşü; değerlendirme bağımsız değil ve mikroskopsuz bir karşılaştırma grubu yok. Kanıtın olmaması yararın olmadığı anlamına gelmez, yalnızca bu soruyu yanıtlayacak veri bulunmadığını gösterir.

Arkadan anahtar deliği foraminotomi nasıl yapılır?

OrthoInfo'ya göre posterior servikal laminoforaminotomi, boynun arkasında orta hattan yaklaşık 2,5 ila 5 cm'lik bir kesiyle yapılır. Sinire ulaşmak için laminanın (omurun arka kemik kısmı) bir bölümü inceltilir, sinire baskı yapan kemik, kemik çıkıntısı veya disk parçası çıkarılır. Füzyon (omurların kaynaştırılması) her zaman gerekmediği için hareket korunabilir ve OrthoInfo iyileşmenin ACDF'den (boynun önünden disk alınıp omurların kaynaştırıldığı ameliyat) büyük olasılıkla daha hızlı olduğunu söylüyor. İşlem açık ya da minimal invaziv yapılabiliyor.

Hollanda'daki FACET çalışması bu yolu ACDF ile karşılaştırdı: 9 hastanede, bir düzeyde sinir kökü sıkışması olan 265 hasta (132 foraminotomi, 133 ACDF). İki yıllık birincil sonuç verisi 243 hastanın 236'sında vardı. İki yılda ciddi, ameliyatla ilişkili istenmeyen olaylar foraminotomi grubunda 9 hastada (%8, 9 yeniden ameliyat dahil), ACDF grubunda 11 hastada (%9, 7 yeniden ameliyat dahil) görüldü. Yeniden ameliyat farkı anlamlı değildi. Foraminotomi iki yılda ACDF'den kötü çıkmadı; başarı oranları boyun fıtığı ameliyatı sayfasında var. Randomize edilenlerin 25'i atandıkları ameliyatı olmadı, 11'i o sırada düzelmişti.

Uzun dönem için kaynak Bydon ve arkadaşlarının geriye dönük serisi: tek merkezde tek taraflı foraminotomi geçiren 151 hasta ortalama 4,15 yıl izlendi, karşılaştırma grubu yok.

• Radikülopati (sinir kökü sıkışmasına bağlı kol belirtileri) %85'te düzeldi, düzelenlerin %91,4'ünde ilk ay içinde.
• Yeniden ameliyat oranı ortalama 2,4 yılda %9,9 idi (%6,6 aynı seviye, %1,3 komşu, %1,9 uzak seviye). Yeniden ameliyatların %80'i ACDF idi.
• Yeniden ameliyat, 2 yıldan uzun izlenenlerde %18,3'e, 10 yıldan sonra %24,3'e çıktı.
• Başlangıçta düzelenlerin %16,1'inde ortalama 7,3 yılda nüks görüldü.
• Kol ağrısına ek boyun ağrısı olanlarda yeniden ameliyat riski daha yüksekti.

Önden mikrodiskektomi nedir, kanıtı ne?

Sheth ve arkadaşlarının 2012 serisinde iki cerrah 22 yıl içinde 120 hastaya Smith-Robinson (boynun önünden) yaklaşımıyla anterior servikal mikrodiskektomi yaptı. Greft veya enstrümantasyon (vida ve plak) kullanılmadı. Karşılaştırma için: OrthoInfo'ya göre ACDF'de disk ve kemik çıkıntıları alındıktan sonra greft veya ara parça konur, çoğu kez plak ve vida eklenir ve füzyon yapılan seviyede hareket kalkar. Hastalar grafide instabilite olmaması ve MR'da yumuşak veya sert bir diskin kök ya da omurilik basısı yapması ölçütleriyle seçildi. İlk cerrahın 100 hastasından 95'i, ikinci cerrahın 20 hastasından 19'u belirgin düzeldi. Bu oranlar mikroskoba değil, seçilmiş hastalardan oluşan bir serinin bildirimine ait. Hastaların %3,3'ü kifoz (omurganın öne doğru eğrilmesi) ve radikülopati nedeniyle greft ve enstrümantasyonla yeniden ameliyat oldu. Seri kontrolsüz ve cerrah bildirimli; sonuçlar yazarların kendi değerlendirmesi.

Kafesli füzyonun gerekli olup olmadığını soran daha güçlü veri randomize bir çalışmadan geliyor. Hauerberg ve arkadaşları, bir düzeyde sinir kökü basısı olan 86 hastada kafesle füzyonlu diskektomiyi (40 hasta) yalnızca diskektomiyle (46 hasta) karşılaştırdı. Hastalar 3, 12 ve 24. ayda izlendi. İki yılda memnuniyet ile boyun ve kol ağrısında anlamlı fark yoktu. İki yılda iyi sonuç bildirenler kafesli grupta %86,1, yalnızca diskektomi grubunda %76,7 idi (p = 0,44). Radyografik füzyon sırasıyla %83,3 ve %81,0 bulundu, yeni komşu seviye dejenerasyonu iki grupta aynıydı. Bu çalışmada da mikroskop karşılaştırılmıyor. 86 hastalık küçük bir çalışmada fark saptanmaması, iki yöntemin eşdeğer olduğunu kanıtlamaz.

Bu çalışmalar hangi hastalarda yapıldı?

Sonuçlar yalnızca çalışmaya alınan hastalar için geçerli:

• FACET: Foraminal yumuşak disk veya kemik çıkıntısına bağlı bir düzeydeki radikülopati, iki yıllık takip.
• Hauerberg: Sert veya yumuşak fıtığa bağlı bir düzeydeki sinir kökü basısı.
• Sheth: Grafide instabilite olmayan, MR'da disk kaynaklı kök veya omurilik basısı olanlar.
• Bydon: Tek taraflı foraminotomi, tek merkez, ortalama 4,15 yıl takip.
• Silveri: Posterolateral (arka yan) servikal disk fıtığı, yazarlar dikkatli hasta seçimini şart koşuyor.

Hasta seçim ölçütleri birbirinden farklı olduğu için bir çalışmanın sonucu diğerinin hasta grubuna aktarılamaz. Omurilik basısı ve miyelopati ise ayrı bir konu, bunun için servikal dar kanal sayfasına bakılabilir.

Boyuna özgü riskler nelerdir?

Önden yaklaşımın ek riskleri OrthoInfo'ya göre şunlar:

• Yutma güçlüğü ve ses değişikliği
• Nefes güçlüğü
• Yemek borusu yaralanması
• Kayan veya kırılan donanım, greft bölgesi ağrısı, füzyonun kaynamaması

Bunlar önden yaklaşımın genelinin riskleri; greftsiz mikrodiskektomi için ayrı ve net oranlar bulunmuyor. Enfeksiyon, kanama, sinir veya omurilik hasarı, dura (omurilik zarı) yırtılması gibi her boyun ameliyatı için geçerli riskler ve ACDF'ye ait komplikasyon rakamları boyun fıtığı ameliyatı sayfasında sıralanıyor. Arkadan yaklaşımda sayıyla belgelenen riskler, yukarıdaki FACET ciddi olay oranları ve Bydon serisindeki yeniden ameliyat oranlarıdır. Mikrocerrahinin genel çerçevesi için mikrocerrahi sayfasına, bel karşılığı için mikrocerrahi ile bel fıtığı ameliyatına, tüm tedavi seçenekleri için boyun fıtığı tedavisi sayfasına bakabilirsiniz.

Ameliyattan önce ve sonra hangi belirtilerde gecikmeyin?

Ellerde beceriksizlik, yürüme güçlüğü ya da idrar veya dışkı kontrolünde kayıp yeni başladıysa omurilik basısı düşünülür; randevu beklemeden acil servise başvurun. Önden yapılan ameliyattan sonra nefes güçlüğü gelişirse de hemen acil servise gidin.

Kolda yeni güçsüzlük, ateş veya yarada akıntı olursa ameliyatı yapan ekibe hemen ulaşın. OrthoInfo önden ameliyattan sonra birkaç hafta süren yutma güçlüğünü ve ses kısıklığını normal sayıyor; bu şikayetler artıyor ya da geçmiyorsa ekibe bildirin.

Kaynaklar

• Orthopedics: Cervical disk disease and the keyhole foraminotomy: proven efficacy at extended long term follow up
• Journal of Bone and Joint Surgery: Posterior Cervical Foraminotomy Compared with Anterior Cervical Discectomy with Fusion for Cervical Radiculopathy (FACET)
• Journal of Neurosurgery: Spine: Long-term patient outcomes after posterior cervical foraminotomy: an analysis of 151 cases
• British Journal of Neurosurgery: Anterior cervical microdiscectomy: is bone grafting and in-situ fusion with instrumentation required?
• Spine: Anterior cervical discectomy with or without fusion with ray titanium cage
• OrthoInfo (AAOS): Cervical Radiculopathy: Surgical Treatment Options