Mikrocerrahi ile Bel Fıtığı Ameliyatı: Kimlere Uygun?

Mikrocerrahi ile bel fıtığı ameliyatı (mikrodiskektomi), sinire baskı yapan disk parçasının mikroskop veya benzeri bir büyütmeyle çıkarılmasıdır. Kanıt, bu yöntemin açık diskektomiden belirgin biçimde farklı sonuç vermediğini, endoskopik ve tübüler yöntemlerle farkların ise küçük ve tartışmalı olduğunu gösteriyor. Bu sayfa kararı etkileyen kanıtın neyi söylediğini ve neyi söylemediğini anlatır.

Mikroskop sonucu değiştiriyor mu?

Mikroskobun tek başına sonucu iyileştirdiğine dair net bir kanıt yok. 2007 tarihli Cochrane derlemesi, 40 randomize ve 2 yarı randomize çalışmayı inceledi ve mikrodiskektomi ile açık diskektominin sonuçlarının genel olarak benzer olduğunu bildirdi. Derleme eski olduğu için endoskopik çalışmalardan önce yazılmıştır; perkütan teknikler için kanıtı yetersiz buldu, üç küçük lazer çalışması sonuçsuzdu ve o tarihte transforaminal endoskopik diskektomiyi inceleyen yayımlanmış randomize çalışma yoktu. Aynı derleme, disk prolapsusunun (disk fıtığı) bel bölgesi hastalıklarının yaklaşık %5'ini oluşturduğunu ama omurga cerrahisinin en sık nedenlerinden biri olduğunu da belirtir.

Ayrım terim olarak da bulanıktır; ayrıntısı diskektomi nedir ve laminektomi ile füzyondan farkı sayfasında anlatılıyor. NASS'ın hasta sayfası açık cerrahiyi omurga camiasının "altın standardı" diye niteler. Bu, bir hasta bilgilendirme sayfasının ifadesidir, bir çalışma sonucu değildir. Dolayısıyla "mikroskoplu ameliyat daha iyi sonuç verir" iddiası bu verilerle desteklenmez; desteklenen şey, yöntemin açık cerrahiyle benzer sonuç verdiğidir.

Tübüler ve endoskopik yöntemlerle karşılaştırma ne gösteriyor?

Mikrodiskektomi tübüler ve endoskopik yöntemlerle karşılaştırıldığında farklar genellikle küçüktür ve çalışmalar birbiriyle tam örtüşmez. Tablo kaynaklardaki ana bulguları toplar.

BMJ'de 2022'de yayımlanan Hollanda çalışması, en az 6 haftadır bacak ağrısı olan 18-70 yaş arası yetişkinleri aldı. Tekniğe yeni başlayan cerrahların yaptığı 125 endoskopik olgu öğrenme eğrisi olgusu sayılıp ana analizden çıkarıldı; 179 endoskopik hasta 309 açık mikrodiskektomi hastasıyla karşılaştırıldı. Çalışmanın bildirdiği fark 7,1 puandı (%95 güven aralığı 2,8-11,3; geri kalmama sınırı 5,0). Bir yıl içinde yeniden ameliyat endoskopide 9 hastada (%5), açık cerrahide 14 hastada (%6) görüldü. Bu tek çalışma, sonucun başka cerrahlarda veya başka hasta gruplarında ne olacağını göstermiyor.

2014 Cochrane derlemesi ters yönde, biraz daha kötü ağrı sonuçları ve daha fazla yeniden yatış bildirdi; ancak kanıt düşük kaliteliydi ve derleme 2022 çalışmasını içermiyor. Aynı derlemede 6. aydan sonra özürlülük düzeyinde ve kalıcı motor veya duyu kaybında net bir fark bulunmadı, hastanede kalış sonuçları tutarsızdı; yazarlar yöntemlerin ağrı ve yeniden yatışta biraz geride kalabileceğini ama daha fazla araştırma gerektiğini yazıyor. World Neurosurgery'deki 2018 meta-analizinin yazarları tübüler ve perkütan endoskopik diskektominin açık diskektomiye güvenli alternatifler olarak cerrah tercihine göre kullanılabileceği sonucuna vardı.

Mikrodiskektomide ligamentin korunması fark yaratır mı?

Bu konuda sınırlı, geriye dönük bir çalışma var. Doç. Dr. Mehmet Sorar'ın da yazarları arasında olduğu, World Neurosurgery dergisinde 2018'de yayımlanan çalışma, tek taraflı laminotomi (omurganın arka kemik kemerinde küçük bir açıklık) ile mikrodiskektomi yapılan, L3-L4, L4-L5 veya L5-S1 seviyesinde fıtığı olan 93 hastayı geriye dönük inceledi. Sarı bağın (ligamentum flavum) çıkarıldığı 42 hasta, bağın içeriye kaydırılarak korunduğu 31 ve aşağıya kaydırılarak korunduğu 20 hastayla karşılaştırıldı.

Bağ çıkarıldığında epidural fibrozis (sinir çevresinde skar dokusu) skorları ve ameliyat sonrası ağrı skorları anlamlı olarak daha yüksekti; fibrozis için p değerleri 0,012 ve 0,001, ağrı (VAS, görsel ağrı ölçeği) için 0,009 ve 0,044 idi. Yazarlar ligamenti korumanın skarlaşmayı azalttığı ve sonucu iyileştirdiği sonucuna varıyor. Çalışma geriye dönük bir analizdir ve hastalar rastgele gruplara ayrılmamıştır; bu yüzden bulgu kesin kanıt değil, daha güçlü çalışmalarla sınanması gereken bir ipucu olarak okunmalıdır.

Mikrodiskektomi kimlere uygun olabilir?

Mikrodiskektomi, bel fıtığına bağlı bacak ağrısında ameliyatsız tedavi sonuç vermediğinde düşünülen bir seçenektir. NASS'ın hasta sayfasına göre ameliyatsız tedaviler (istirahat, fizik tedavi, antienflamatuvar ilaçlar, epidural enjeksiyon) başarısız olduğunda, genellikle bel ve bacak ağrısı dört ile altı hafta veya daha uzun sürdüğünde ve görüntüleme fıtığı doğruladığında önerilir.

Ameliyata kimlerin aday olduğu ve acil durumlar bel fıtığı ameliyatı sayfasında ele alınır; bu sayfa yalnızca yöntem seçimine odaklanır. NASS'ın sayfası mikrodiskektomi için ayrı bir "uygun olmayan hasta" listesi vermez; kendi durumunuzu cerrahınıza sorun. Aynı sayfa, artroskopik (endoskopik) diskektominin bazı daha basit olgulara uygun olabileceğini söyler. Fıtığın yerine göre endoskopik yaklaşım seçimi için endoskopik disk cerrahisi, ameliyat gününün akışı için mikroskobik disk cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz. Yöntem seçimine ameliyat öncesi muayene ve görüntülemeyle birlikte karar verilir.

Karar verirken kanıtın açık bıraktığı noktalar nelerdir?

Aşağıdaki noktalar kesinleşmiş değildir. Bunları cerrahınızla konuşmak yöntem seçimini kolaylaştırır.

• Mikroskoplu ve açık cerrahiyi benzer bulan derleme 2007 tarihlidir, yani güncel değildir.
• En yeni randomize çalışmanın ana bacak ağrısı sonucu 12. aya aittir; daha uzun izlemde farkın nasıl değiştiği bu çalışmadan anlaşılmıyor.
• En yeni randomize çalışmanın ana analizi, öğrenme eğrisi olguları çıkarıldıktan sonra yapıldı; başka cerrah ve hasta gruplarındaki sonuç bilinmiyor.
• 2014 Cochrane derlemesi ile 2022 randomize çalışma farklı yönde sonuç veriyor; iki kaynağın yaşı ve kalitesi de farklı.
• 2018 meta-analizinin yazarları yöntem seçimini cerrah tercihine bağlıyor; yani kanıt her hasta için tek bir doğru yöntemi göstermiyor.
• Ligament korunmasına ilişkin bulgu tek bir geriye dönük çalışmadan geliyor.

Kaynaklar

• Cochrane 2007: Surgical interventions for lumbar disc prolapse
• BMJ 2022: Full endoscopic versus open discectomy for sciatica: randomised controlled non-inferiority trial
• Cochrane 2014: Minimally invasive discectomy versus microdiscectomy/open discectomy for symptomatic lumbar disc herniation
• World Neurosurgery 2018: Operative Approaches for Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Multiple Treatment Meta-Analysis
• North American Spine Society (NASS): Lumbar (Open) Microscopic Discectomy
• World Neurosurgery 2018: Revisiting Ligament-Sparing Lumbar Microdiscectomy: When to Preserve Ligamentum Flavum and How to Evaluate Radiological Results for Epidural Fibrosis