Endoskopik Disk Cerrahisi: Teknikler ve Kanıtlar

Endoskopik disk cerrahisi, fıtıklaşmış disk parçasının kamera taşıyan ince bir tüple (endoskop) çıkarıldığı ameliyattır. İki ana yaklaşım vardır: transforaminal (omurların yan tarafındaki sinir çıkış deliğinden) ve interlaminar (iki omurun arka kemik kemeri arasındaki aralıktan). Mikrodiskektomiyle karşılaştıran çalışmaların sonuçları tam örtüşmez ve kanıtın büyük bölümü düşük veya orta kalitededir.

Transforaminal ve interlaminar yaklaşım nasıl ayrılır?

İki yaklaşım diske farklı yönden ulaşır ve farklı fıtık tiplerinde öne çıkar. Journal of Clinical Medicine'de 2025'te yayımlanan anlatı derlemesine göre fıtığın tipi yaklaşımı yönlendirir: transforaminal yol foraminal (sinir çıkış deliği bölgesindeki) ve üst bel fıtıkları için, interlaminar yol L5-S1 seviyesindeki merkezi veya yer değiştirmiş fıtıklar için tercih edilir, çünkü bu seviyede omurlar arası pencere daha geniştir.

Derleme, iki ayrı portal kullanan unilateral biportal tekniğin seçili olgularda daha fazla esneklik ve görüş sunduğunu da belirtir. Bu bir sistematik derleme değildir ve özeti hangi hastalarda yapılmaması gerektiğini ele almaz. Hangi hastanın hangi yaklaşıma uygun olduğuna cerrah muayene ve görüntülemeyle karar verir.

Global Spine Journal'daki 2022 meta-analizi, Ağustos 2020'ye kadar yapılan aramalarla 25 randomize çalışmayı (2.258 hasta) topladı. Bunların 20'si endoskopik ile endoskopik olmayan diskektomiyi, 5'i ise transforaminal ile interlaminar yaklaşımı karşılaştırıyordu. İki yaklaşım benzer sonuç verdi; transforaminal yolun öğrenme eğrisi daha dikti. Yazarlar hem endoskopik hem endoskopik olmayan diskektominin iyi klinik sonuç verebildiği sonucuna varıyor.

Mikrodiskektomiyle karşılaştırıldığında ne görülüyor?

Randomize çalışmalarda endoskopi daha az komplikasyonla ilişkili görünür; tekrar fıtıkta anlamlı fark bulunmamıştır. Tablo iki endoskopik yaklaşımı mikrodiskektomiyle yan yana koyar.

Tekrar fıtık oranları Pain Physician'daki 2018 meta-analizinden gelir; analizdeki çalışmaların çoğu düşük kaliteli geriye dönük çalışmalardır, bu yüzden rakamlar yaklaşıktır. Mikrodiskektomi sütunundaki tekrar fıtık ve komplikasyon bilgisi ise aşağıda ayrıntılandırılan 2022 tarihli komplikasyon meta-analizinden gelir.

Komplikasyon ve yeniden ameliyat verileri ne kadar güvenilir?

Veriler çalışma türüne göre farklı yönleri gösterir ve kalitesi orta veya düşüktür. World Neurosurgery'deki 2022 meta-analizi 6 randomize çalışmayı ve 13 kohort çalışmasını ayrı ayrı inceledi. Randomize çalışmalarda genel komplikasyon tam endoskopide %5,5, açık mikrodiskektomide %10,4 idi (risk oranı 0,55, güven aralığı 0,31-0,98; orta kalitede kanıt); belirli komplikasyonlarda veya tekrar fıtıkta anlamlı fark yoktu.

Kohort çalışmalarında genel komplikasyon farklı değildi. Dura yırtığı (omurilik zarının yırtılması) endoskopide daha az görüldü (risk oranı 0,46, güven aralığı 0,22-0,96); geçici his bozukluğu (risk oranı 3,70), geride kalan disk parçası (5,29) ve yeniden ameliyat (1,53; güven aralığı 1,12-2,08) ise endoskopide daha sıktı. Yazarlar kanıt kalitesinin orta ile düşük olduğunu ve birincil çalışmalarda yanlılık riski bulunduğunu belirtiyor.

25 randomize çalışmalık Global Spine Journal meta-analizinde karşılaştırılan çalışmalarda komplikasyon tam endoskopide %13,4, mikroskopik diskektomide %32,1 idi; perkütan endoskopide hastanede kalış daha kısaydı. İki meta-analizin rakamları birbirinden çok farklıdır; Global Spine Journal meta-analizinin yazarları daha büyük ve yüksek kaliteli çalışmalara ihtiyaç olduğunu yazıyor.

Öğrenme eğrisi nedir ve kaç vaka gerekir?

Öğrenme eğrisi, bir cerrahın tekniği yeni öğrenirken sürenin ve sonuçların iyileştiği dönemdir; kaç vakada tamamlandığına dair tek bir sayı verilemiyor. World Neurosurgery'de 2020'de yayımlanan sistematik derlemede, transforaminal teknik için 6.884 kayıttan seçilen ve 958 olguyu kapsayan 10 çalışmada erken ve geç grupları ayıran en yaygın sınır 20 vakaydı; ortalama sınır 24,7 vakaydı (aralık 10-72) ve sınır çoğunlukla ameliyat süresine bakılarak belirlenmişti. Sınırın çalışmadan çalışmaya 10 ile 72 vaka arasında değişmesi, tek bir sayının neden verilemediğini gösterir. Yazarlar, 20 vakanın ya da başka bir sayının eğrinin düzleştiği nokta olduğunu söylemek için kanıtın yetersiz olduğunu belirtiyor ve hasta sonuçlarına dayanan ileriye dönük çalışmalar istiyor.

World Neurosurgery'nin 2021 tarihli interlaminar derlemesinde, 7.188 kayıttan seçilen ve 302 olguyu kapsayan 6 çalışmada ortalama sınır 22,2 vakaydı (aralık 10-43) ve ameliyat süresi sonraki grupta daha kısaydı; ancak ağrı skoru, işlevsel sonuç, başarısızlık veya komplikasyonlar bakımından bu sınır anlamlı bir fark göstermedi. Yazarlar, yayımlanmış kanıtın gerçek platoyu değil verimliliği yansıtıyor olabileceğini söylüyor. 2025 derlemesi eğriyi yaklaşıma göre kabaca 20 ile 50'den fazla vaka olarak verir; bu aralık sistematik derlemelerin sonucundan daha gevşektir. Aynı derleme, komplikasyon oranlarının genel olarak düşük olduğunu ancak tekniğe ve cerrahın deneyimine göre değiştiğini söyler, yüzde vermez. Öğrenme eğrisinin hastayı nasıl ilgilendirdiği sorusu için tam kapalı bel fıtığı ameliyatına ilişkin pratik sorular sayfasına bakabilirsiniz.

Bu ameliyat hangi adlarla anılıyor?

Aynı ameliyat için farklı adlar kullanıldığından, rapor ve yayınları okurken şu ayrıma dikkat etmek gerekir. Terimlerin genel çerçevesi diskektomi, laminektomi ve füzyon sayfasındadır.

• Tam endoskopik (full-endoscopic) lomber diskektomi: Journal of Clinical Medicine derlemesinin ve World Neurosurgery'deki 2022 meta-analizinin kullandığı ad. Halk arasında "tam kapalı" denen ameliyatın en yakın tıbbi karşılığıdır.
• Perkütan endoskopik lomber diskektomi: Pain Physician ve Global Spine Journal meta-analizlerinin kullandığı ad. Pain Physician meta-analizi hem interlaminar hem transforaminal yaklaşımı kapsar.
• Karşılaştırma kolundaki adlar da değişir: World Neurosurgery meta-analizi açık lomber mikrodiskektomiyi, Global Spine Journal meta-analizi mikroskopik diskektomiyi kullanır.
• Unilateral biportal teknik: iki ayrı portal kullanan, Journal of Clinical Medicine derlemesinde ayrıca anılan teknik.

Hangi sorular hâlâ açık, cerrahınızla ne konuşmalısınız?

Birkaç soru yanıtsız olduğundan bunları ameliyat öncesi görüşmede sormak yararlıdır:

• Öğrenme eğrisi için güvenilir bir vaka sayısı verilemiyor; çalışmalar hasta sonuçlarını değil çoğunlukla ameliyat süresini ölçüyor.
• Endoskopik yönteme kimlerin uygun olmadığı konusunda bu derlemelerde bir ölçüt listesi yer almıyor. Fıtığınızın tipi ve yeri için bu yöntemin neden önerildiğini sorun.
• Tekrar fıtık oranları çoğunlukla düşük kaliteli geriye dönük çalışmalara dayanıyor; iki yaklaşım arasındaki farkın klinik anlamı belirsiz.
• Yaklaşımları karşılaştıran meta-analizin aramaları Ağustos 2020'de bitti; daha yeni çalışmaları kapsamıyor.
• Randomize ve kohort çalışmaları aynı yönü göstermiyor: yeniden ameliyat ve geride kalan parça kohortlarda endoskopide daha sık bildirildi.

Ağrı ve işlev sonuçlarının mikrodiskektomiyle karşılaştırılması mikrocerrahi ile bel fıtığı ameliyatı sayfasında ele alınıyor. Hangi hastalarda ameliyat düşünüldüğünü ve beklemeden acil servise gitmeyi gerektiren belirtileri bel fıtığı ameliyatı sayfasında bulabilirsiniz.

Kaynaklar

• Journal of Clinical Medicine 2025: Full-Endoscopic Lumbar Discectomy: A Review of the Surgical Techniques, Indications and Anatomical Considerations
• Global Spine Journal 2022: Comparison of Endoscopic Discectomy Versus Non-Endoscopic Discectomy for Symptomatic Lumbar Disc Herniation: A Systematic Review and Meta-Analysis
• Pain Physician 2018: Prevalence of Recurrent Herniation Following Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Meta-Analysis
• World Neurosurgery 2022: Complications of Full-Endoscopic Lumbar Discectomy versus Open Lumbar Microdiscectomy: A Systematic Review and Meta-Analysis
• World Neurosurgery 2020: Learning Curve for Transforaminal Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy: A Systematic Review
• World Neurosurgery 2021: Learning Curve for Interlaminar Endoscopic Lumbar Discectomy: A Systematic Review