Nöronavigasyon ile Kitle Rezeksiyonu Nedir?

Nöronavigasyon, ameliyattan önce çekilen MR veya BT görüntülerini hastanın başıyla eşleştirerek cerrahi aletin beyindeki yerini ameliyat sırasında ekranda gösteren sistemdir. Kitle rezeksiyonunda, yani tümörün cerrahi olarak çıkarılmasında, tümörün ve çevre yapıların yerini bulmaya yardım eder. Bu sayfa sistemin işleyişini, beyin kayması sınırını ve kanıtın zayıf kaldığı yerleri anlatır.

Sistem görüntüleri hastanın başıyla nasıl eşleştirir?

Ameliyat öncesi üç boyutlu MR veya BT görüntüleri, kayıt (registration) denen bir adımla hastanın gerçek anatomisiyle eşleştirilir. Kayıt, cilde yapıştırılan işaretleyicilerle (fiducial) ya da başın anatomik işaret noktalarıyla yapılır.

2012 tarihli bir derlemeye (Radiology Research and Practice) göre çerçevesiz sistemler aletleri optik, ultrasonik veya elektromanyetik algılayıcılarla izler. Çerçeveli stereotaksi ise başa sabitlenen sert bir çerçeve kullanır, çok doğrudur ama daha az esnektir; biyopsi bölümündeki "çerçeveli" ve "çerçevesiz" ayrımı buradan gelir. Kayıt hatası saç derisinin kayması, görüntü bozulması veya hastanın hareketinden doğabilir. Derlemede aktarılan bir çalışmada navigasyon yaklaşık 30 dakika ek hazırlık süresi getirdi.

Beyin kayması nedir, neden sınır çizer?

Beyin kayması, görüntü çekildikten sonra beynin kafatasına göre yer değiştirmesidir. Ameliyat ilerledikçe ameliyat öncesi görüntüler gerçek anatomiyle daha az örtüşür, yani ekrandaki harita eskir.

Aynı derleme kaymanın büyüklüğünü milimetre olarak vermiyor, bu yüzden navigasyonun doğruluğu için belirli bir milimetre değeri söylemek yanıltıcı olur. Derlemeye göre ameliyat içi MR, kayma sonrasında kaydın yenilenmesine izin veriyor.

Ameliyat sırasında kalan tümör nasıl kontrol edilir?

Ameliyat içi görüntüleme yöntemleri kayma sorununu aşmaya çalışır. Derlemede üç yöntem anılıyor:

• Ameliyat içi MR: rehberlik için üstün bir görüntüleme yöntemi olarak anılıyor, ancak maliyetli ve zaman alıcı, manyetik olmayan aletler gerektiriyor ve ferromanyetik implantı olanlarda uygun değil. Amerikan Kanser Derneği (ACS) de bunu tarayıcılı bir ameliyathanede yapılan, kalan tümörü gösteren bir yöntem olarak tarif ediyor.
• Navigasyonlu ultrason
• Mobil BT

2011 tarihli randomize çalışmada (Lancet Oncology), kontrast tutan glioması tamamen çıkarılabilir görülen 58 yetişkin ameliyat içi MR rehberli ya da klasik mikrocerrahiyle ameliyat edildi; 49 hasta analiz edildi; dokuz hasta metastaz saptandığı veya çalışmadan çekildiği için dışarıda kaldı. Ameliyattan sonraki erken MR'da tümörün tamamen çıkarılması ameliyat içi MR ile %96'da (24 hastada 23), klasik cerrahide %68'de (25 hastada 17) görüldü (p=0,023). Yeni nörolojik eksiklik %13'e (24'te 3) karşı %8 (25'te 2) bulundu ve fark anlamlı değildi. Ameliyat içi MR nedeniyle çıkarmaya devam edilen hiçbir hastada nörolojik kötüleşme görülmedi. Çalışma küçük, yalnızca bir merkezde yapılmış ve protokole göre analizliydi, hedefi sağkalım değil çıkarma oranıydı.

2024 tarihli prospektif bir çalışmada (Journal of Neurosurgery) navigasyonlu ultrason 80 yetişkinde, 88 beyin içi tümörde (%73 glioma, %22 metastaz) kullanıldı. Ameliyat öncesi tümör hacmi ultrasonda MR ile neredeyse tam örtüştü (R2 0,97; 1'e yaklaşan değer iki ölçümün uyumunu gösterir), tümörlerin %75'i ultrasonda net görüldü, insüler tümörler (beynin derinindeki insula bölgesi) bunun dışındaydı. Ameliyat sonrası kalan tümörde uyum daha zayıf ama anlamlıydı (R2 0,78). Yazarlar özette ameliyat içi MR'ın uzun süre altın standart sayıldığını, ancak maliyet ve uzun çekim süresiyle sınırlı kaldığını, bu yüzden gerçek zamanlı ultrasonun yaygınlaştığını yazıyor ve navigasyonlu ultrasonu kalan tümörün izlenmesi için güvenilir buluyor. Çalışma yalnızca bir merkezde yapıldı, randomize değil ve klinik sonuç karşılaştırması içermiyor.

Navigasyon tümör çıkarma sonucunu değiştiriyor mu?

Veri sınırlı ve sonuçlar karışık. Derlemede aktarılan randomize bir glioma çalışmasında ortalama kalan tümör standart cerrahide %28,9, navigasyonla %13,8 idi; kontrast tutan kalan tümörde ise fark (%29,2 ile %24,4) anlamlı değildi.

Bu iki rakam birlikte okunmalı. Navigasyonla ortalama kalan tümör daha az görünüyor, ancak kontrast tutan kalan tümörde fark anlamlı değil. Navigasyonun sağkalımı uzattığı gösterilmiş değildir; buradaki sonuçlar çıkarılan tümör miktarıyla ilgilidir.

Biyopsilerde ve başka yöntemlerin yanında nöronavigasyon nasıl kullanılır?

Navigasyon destekli çerçevesiz biyopsi, stereotaktik biyopsi yöntemlerinden biridir. 2025 tarihli bir meta-analiz (Operative Neurosurgery) 92 çalışmada yaklaşık 14.300 hastayı birleştirdi; bunların 9.801'i çerçeveli, 2.665'i robot destekli, 1.862'si çerçevesiz navigasyon destekli biyopsiydi.

Toplu tanı oranı robot destekli yöntemde %97, çerçeveli yöntemde %95, çerçevesizde %94 bulundu. Belirti vermeyen kanama %3-4, geçici nörolojik eksiklik %2-3 idi; belirti veren kanama, kalıcı eksiklik ve ölüm çok seyrekti ve yöntemler arasında benzerdi. Robot destekli biyopsi diğerlerinden geri kalmadı; kurulumdan kapanışa geçen süre robotla 76,6 dakikaydı, diğer iki yöntemde 132,7 ve 97,3 dakika bulundu. Yöntemlerin ayrıntıları için stereotaktik biyopsi ve beyin ve omurga cerrahisinde robotik sistemler sayfalarına bakabilirsiniz.

Kaynaklar navigasyonu çoğu zaman başka bir yöntemin yanında gösteriyor. Pineal bölge tümörlerinin biyopsisini inceleyen 2026 tarihli meta-analizde (93 çalışma, 1.798 hasta) hiçbir çalışmada nöronavigasyon yalnızca kendi başına kullanılmamıştı, her zaman endoskopi ya da stereotaksiyle birlikteydi. Bu yüzden navigasyonun biyopsideki katkısını ayrı olarak ölçmek mümkün değil.

ACS, tümör ameliyatında koruyucu yöntemler olarak ameliyat öncesi fonksiyonel MR ve difüzyon tensör görüntülemeyi, ameliyat sırasında kortikal haritalamayı, ameliyat içi MR'ı ve floresan rehberliği sayıyor. ACS'nin hasta sayfası nöronavigasyonu adıyla anmıyor.

Neler bilinmiyor?

Nöronavigasyon konusunda yanıtı net olmayan sorular var. Ameliyat öncesinde bunları cerrahınızla konuşabilirsiniz:

• Beyin kaymasının milimetre cinsinden büyüklüğü
• Navigasyonun sağkalıma etkisi: aktarılan çalışmalar çıkarma oranını ölçüyor, sağkalımı değil
• Maliyet etkinliği: derleme bunun kanıtlanmadığını belirtiyor
• Glioma dışındaki tümörler: derlemeye göre kanıt glioma cerrahisinde güçlü, menenjiyom, hipofiz adenomu ve damar malformasyonlarında daha zayıf
• Beyin dokusunun dışındaki tümörler için ultrasonun doğruluğu: navigasyonlu ultrason çalışması yalnızca beyin içi (intraaksiyel) tümörleri kapsıyor
• Ameliyat içi MR veya ultrasonun navigasyona kıyasla ne kattığı: buradaki çalışmalar bu yöntemleri navigasyonla yan yana koymuyor
• Hangi kayıt yönteminin (işaretleyici ya da anatomik nokta) daha doğru olduğu ve navigasyonun komplikasyon oranına etkisi: bunlar için net bir karşılaştırma verilemiyor
• Kanıtın güncelliği: randomize çalışma sayısı az, bir kısmı 2011-2012 tarihli veya yalnızca bir merkezde yapılmış

Buradaki veriler yurt dışı yayınlardan geliyor, Türkiye'ye özgü sonuçları göstermez. Nöronavigasyonun kullanıldığı ameliyatların genel çerçevesi için beyin tümörü ameliyatında karar, süreç ve iyileşme, mikroskop altında tümör çıkarma tekniği için beyin tümörlerinde mikrocerrahi sayfalarına bakabilirsiniz.

Kaynaklar

• Intraoperative Image Guidance in Neurosurgery: Development, Current Indications, and Future Trends (Radiology Research and Practice, 2012)
• Intraoperative MRI guidance and extent of resection in glioma surgery: a randomised, controlled trial (Lancet Oncology, 2011)
• Navigated intraoperative ultrasound in neuro-oncology: volumetric accuracy and correlation with high-field MRI (Journal of Neurosurgery, 2024)
• Comparative Analysis of Efficacy and Safety of Frame-Based, Frameless, and Robot-Assisted Stereotactic Brain Biopsies: A Systematic Review and Meta-Analysis (Operative Neurosurgery, 2025)
• Biopsy of Pineal Tumors: Endoscopy or Stereotaxic or Neuronavigation Guided? (Advances and Technical Standards in Neurosurgery, 2026)
• American Cancer Society: Surgery for Brain Tumors in Adults