Nöroonkolojik Cerrahi: Beyin Tümöründe Ekip Yaklaşımı

Nöroonkolojik cerrahi, beyin tümörü ameliyatını patoloji sonucu, radyoterapi ve kemoterapiyle birlikte kurulan bir planın parçası olarak ele alır. Ameliyatın amacı tümöre göre değişir; bazen tümörü çıkarmak, bazen tanı için doku almaktır. Bu sayfa glioma, beyin metastazı ve menenjiyom için planın nasıl şekillendiğini, yayımlanmış kılavuz ve çalışmalara dayanarak anlatır.

Patoloji ve moleküler tanı tedavi planını nasıl yönlendirir?

Plan, ameliyatta ya da biyopsiyle alınan dokunun patolojik incelemesine dayanır. 2021'de yayımlanan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) beyin tümörü sınıflaması bu incelemede moleküler bulguların rolünü artırdı; histoloji (dokunun mikroskopta incelenmesi) ve immünohistokimya (dokudaki proteinlerin boyanarak gösterilmesi) korunuyor, bunlara DNA metilasyon profili gibi yöntemler ekleniyor.

Sınıflama bütünleşik tanıları ve katmanlı raporları getiriyor, bazı adlandırmaları ve derecelendirmeyi değiştiriyor, yeni tümör türleri ekliyor. Yayımlanan özet bu bulguların sağkalım ya da tedavi seçimini ne kadar değiştirdiğine dair rakam içermiyor. ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'nün (NCI) hasta sayfası da 2021 sınıflamasıyla tam uyumlu değil ve oligoastrositom gibi eski terimleri hâlâ listeliyor; bu yüzden farklı kaynaklarda ya da eski raporlarda aynı tümör başka adla geçebilir.

DSÖ özeti yalnızca moleküler tanının rolünün arttığını söylüyor; patoloji raporunuzdaki bir işaretin sizin tedavinizi nasıl etkilediğini hekiminize sorun. Bu sayfa glioma (ağırlıklı olarak glioblastom), beyin metastazı ve menenjiyoma odaklanıyor. Oligodendroglial ve ependimal tümörler, medulloblastom, pineal bölge ve germ hücreli tümörler ile kraniyofaringiyomda plan farklı olabilir.

Doku tanısı her zaman kolay değildir. Doç. Dr. Mehmet Sorar'ın da yazarları arasında olduğu, 2015'te yayımlanan bir çalışma (International Journal of Clinical and Experimental Pathology), daha önce kortikosteroid almış 25 primer santral sinir sistemi lenfomalı (beyinde başlayan lenf sistemi tümörü) hastanın stereotaktik biyopsilerini inceledi. Tanı olguların %48'inde açıktı, %52'sinde patologlar bir ölçüde farklı görüş bildirdi. Yazarlar genişletilmiş bir immünohistokimya panelinin kesin tanı ihtimalini artıracağını söylüyor. Bu 25 hastalık bir seridir ve tedavi önerisi içermez. Biyopsi yöntemi için stereotaktik biyopsi sayfasına bakabilirsiniz.

Cerrahinin kapsamı tümörün türüne ve derecesine göre nasıl değişir?

NCI, cerrahinin tanı koymak, tedavi etmek ve beyin içi basıncı azaltmak için kullanılabildiğini yazıyor. Cerrah, normal dokuya en az zarar vererek mümkün olduğunca çok tümör almayı hedefler. Ameliyat öncesi haritalama ve ameliyat sırasındaki beyin işlevi testleri bu dengeyi kurmaya yardım ediyor.

• Derece I tümörlerde tam çıkarma mümkün olabiliyor, derece IV tümörlerde genellikle mümkün olmuyor (NCI).
• Menenjiyomlarda derece I tümörler tamamen çıkarılabilirken derece II ve III tümörler genellikle tamamen çıkarılamıyor (NCI).
• Glioblastomda çıkarılan tümör miktarının sağkalıma etkisi için burada bir rakam verilemiyor; aşağıdaki glioblastom çalışması cerrahi kapsamını karşılaştırmadı.

Mikroskop, floresan boya ve işlev haritalaması gibi tekniklerin ayrıntısı için beyin tümörlerinde mikrocerrahi, tümörün yerini ameliyat sırasında gösteren sistem için nöronavigasyon sayfalarına bakabilirsiniz.

Glioblastomda ameliyattan sonra hangi tedavi gelir?

NCI glioblastomun standart seçeneklerini şöyle sıralıyor. Önce ameliyat, ardından radyoterapi ile kemoterapinin birlikte uygulanması, sonra yalnızca kemoterapi gelir. NCI ayrıca ameliyat alanına yerleştirilebilen, eriyen bir kemoterapi gofretinden söz ediyor.

Bu sıranın dayanağı 2005 tarihli bir randomize çalışmadır (New England Journal of Medicine). Yeni tanı almış glioblastomlu 573 hasta, 85 merkezde, ortanca yaş 56; hastaların %84'ü tümör küçültme ameliyatı geçirmişti. Yalnızca radyoterapi, radyoterapi artı günlük temozolomid (bir kemoterapi ilacı) ve ardından altı kür temozolomid ile karşılaştırıldı. Özete göre kan değerlerini etkileyen ağır yan etki (3. veya 4. derece) %7 oranında görüldü.

Ölçüt	Yalnızca radyoterapi	Radyoterapi ve temozolomid
Ortanca sağkalım	12,1 ay	14,6 ay (tehlike oranı 0,63)
2 yıllık sağkalım	%10,4	%26,5

Çalışma yalnızca ameliyattan sonra ilaç ve radyoterapinin glioblastomdaki yararını gösterir, cerrahinin kapsamını karşılaştırmaz. Eski bir çalışma olsa da standart tedavinin temelidir.

Beyin metastazında ameliyat kimlere önerilir?

Yalnız bir beyin metastazı olan ve belirli koşulları taşıyan hastalarda ameliyat önerilen ilk yaklaşımdır. Nörolojik Cerrahlar Kongresi'nin (Congress of Neurological Surgeons) 2019 kılavuzu, genel durumu iyi ve beyin dışındaki hastalığı sınırlı olan bu hastalarda ameliyat ile tüm beyin radyoterapisini ilk tedavi olarak öneriyor ve bunun yalnızca tüm beyin radyoterapisinden üstün olduğunu bildiriyor. Bu öneri düzey 1'dir.

Beyin metastazı sık görülen bir durumdur ve NCI'ye göre yarısına kadarı akciğer kanseri kaynaklıdır. Aynı kurum 1-4 metastazda tüm beyin radyoterapisini (ameliyatla ya da ameliyatsız) ya da stereotaktik radyocerrahiyi (ışının odaklandığı radyoterapi) seçenek olarak gösteriyor. Kılavuzun daha düşük kanıt düzeyli (düzey 3) önerileri şöyle:

• Ameliyat ile radyocerrahinin birlikte sağkalıma yararı olabilir.
• Yalnızca radyocerrahi, ameliyat artı tüm beyin radyoterapisine eşdeğer sayılabilir.
• Önceki ameliyat veya radyocerrahi sonrası beyin içi nüksünde yeniden kraniyotomi düşünülebilir.
• Yalnız bir metastazda parçalı değil, bütün halinde (en bloc) çıkarma, beyin zarlarına yayılım riskini azaltmak için önerilir.
• Prognostik sınıflamada (RPA) sınıf I hastalarda tümörün tamamının çıkarılması, sağkalımı ve nüks süresini uzatmak için kısmi çıkarmaya tercih edilir.

Kılavuzun önerilerinin çoğu düzey 3'tür, yani daha düşük kanıta dayanır; kılavuz 2019 tarihlidir.

Menenjiyomda hangi yollar var?

Menenjiyomların birçoğu ameliyat yerine düzenli MR kontrolüyle izlenebilir. Avrupa Nöroonkoloji Derneği'nin (EANO) 2021 kılavuzu menenjiyomu en sık görülen kafa içi tümör olarak tanımlıyor; kılavuza göre ilk tanı çoğunlukla MR ile, sık olarak rastlantıyla konur ve özellikle belirtisiz ya da yaşlı hastalarda izlem (watch-and-scan) bir seçenektir.

Kılavuz, DSÖ sınıflamasına göre kesin tanı için ameliyattan doku gerektiğini, ameliyatta genellikle tümörün tamamının çıkarılmasının hedeflendiğini yazıyor; ilgili dura (beyin zarı) ile birlikte tam çıkarma çoğu zaman tedavi edicidir. Ameliyatla çıkarılamayan ya da tekrarlayan tümörlerde boyut ve konum uygunsa radyocerrahi, değilse fraksiyone radyoterapi uygulanabiliyor. Sistemik ilaç tedavisi yalnızca sınırlı sonuç verdi ve standart bir ilaç tedavisi yok. Moleküler profil çıkarma tanıda yeni bir araç olarak gündemde. Kılavuz, kontrollü çalışma az olduğundan yönetimin merkezden merkeze değiştiğini de belirtiyor.

NCI, derece I menenjiyomların en sık görüldüğünü, 3 cm'den küçük derece I menenjiyomlarda radyocerrahinin, çıkarılamayanlarda radyoterapinin kullanıldığını yazıyor.

Hangi belirtiler bir değerlendirme gerektirir?

Yeni ortaya çıkan ve geçmeyen nörolojik belirtiler hekime başvurmak için nedendir. NCI'ye göre belirtiler tümörün yerine ve büyüklüğüne bağlıdır ve sabah baş ağrısından nöbete, görme, işitme ve konuşma sorunlarından güçsüzlüğe kadar uzanır; tam liste ve tanı basamakları için beyin tümörü ameliyatında karar, süreç ve iyileşme sayfasına bakabilirsiniz.

Bu belirtiler başka hastalıklarda da görülür ve tümör tanısı doku incelemesiyle kesinleşir. Nöbet, bilinç bulanıklığı veya aniden gelişen güçsüzlükte ise beklemeden 112 aranmalıdır. Tanı konduysa tedavi kararının hangi uzmanların katılımıyla alındığını ve ameliyat, radyoterapi ve ilaç tedavisinin nasıl birleştirileceğini hekiminize sorabilirsiniz.

Kaynaklar

• The 2021 WHO Classification of Tumors of the Central Nervous System: a summary (Neuro-Oncology, 2021)
• Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI): Adult Central Nervous System Tumors Treatment (PDQ), hasta sürümü
• Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma (New England Journal of Medicine, 2005)
• Congress of Neurological Surgeons Systematic Review and Evidence-Based Guidelines on the Role of Surgery in the Management of Adults With Metastatic Brain Tumors (Neurosurgery, 2019)
• EANO guideline on the diagnosis and management of meningiomas (Neuro-Oncology, 2021)
• Corticosteroid pre-treated primary CNS lymphoma: a detailed analysis of stereotactic biopsy findings and consideration of interobserver variability (International Journal of Clinical and Experimental Pathology, 2015)