Beyin Travması Cerrahisi: Kanama ve Basınç Tedavisi

Kafa yaralanmasından sonra beynin çevresinde kan birikebilir ya da kafa içi basınç yükselebilir; bu durumlarda yapılan ameliyatlar beyin travması cerrahisinin konusudur. Her kafa travması ameliyat gerektirmez, küçük kanamalar yalnızca izlenebilir. Kararı kanamanın türü, hacmi ve belirtiler belirler; basınç diğer önlemlere rağmen düşmezse kafatasının bir parçası çıkarılabilir.

Kafa travmasından sonra hangi belirtilerde acile gidilmeli?

NHS'in kafa travması sayfası, aşağıdaki durumlarda acil yardım çağırmayı öneriyor (Türkiye'de 112 veya en yakın acil servis). Bu işaretlerden biri varsa beklemeyin, yaralanan kişiyi yalnız bırakmayın ve araç kullanmasına izin vermeyin.

• Bilinci kapanıp uyanamayan ya da uyanık kalamayan kişi.
• Nöbet.
• 1 metreden veya 5 basamaktan yüksek düşme; trafik kazası gibi yüksek hızlı çarpma.
• Görme veya işitme sorunu; kulaktan ya da burundan berrak sıvı veya kan gelmesi; kulak arkasında morarma.
• Yeni uyuşma veya güçsüzlük; yürüme, denge, anlama ya da konuşma sorunu.
• İçinde yabancı cisim bulunan yara ya da kafatasında çökme.
• Bir yaşın altındaki bebekte kafada morluk, şişlik veya geniş kesi.
• Huysuzluk gibi davranış değişikliği.

Kusma, baş dönmesi, kan sulandırıcı ilaç kullanımı ya da alkol veya uyuşturucu etkisi varsa NHS, İngiltere'ye özgü 111 sağlık danışma hattının aranmasını öneriyor; Türkiye'de bu durumda gecikmeden bir acil servise başvurun. NHS'in subdural hematom sayfasına göre kanamanın belirtileri hemen ya da birkaç hafta içinde başlayabilir: şiddetli baş ağrısı, kusma, kafa karışıklığı, uyku hali, görme sorunları, denge kaybı, tek taraflı güçsüzlük, nöbet ve bilinç kaybı. Bu yüzden yaralanmadan sonraki günlerde ve haftalarda yeni baş ağrısı, kusma, uyku hali, kafa karışıklığı veya güçsüzlük çıkarsa, ilk muayene normal olsa bile yeniden acile başvurun. Kanamanın saptanmasında kullanılan taramayı bilgisayarlı tomografi yazısında okuyabilirsiniz.

Epidural hematom ne zaman ameliyat edilir?

Epidural hematomların (kafatası ile beyni saran sert zar arasındaki kan) yalnızca bir kısmı ameliyat edilir; hacim ve beynin itilme düzeyi belirleyicidir. Avrupa'da 65 hastanede yürütülen ileriye dönük CENTER-TBI çalışması, ilk görüntülemesinde epidural hematom saptanan 461 hastayı izledi: ortanca yaş 41, %76'sı erkek, ortanca hematom hacmi 5 cm³.

Hastaların yalnızca yaklaşık %29'u izole epidural hematomdu; %71'inde (461'in 328'i) akut subdural hematom ve/veya beyin içi kanama da vardı. Acil ameliyat %21'inde (99 hasta) yapıldı; hacmi 30 cm³ ve üzeri olanlarda bu oran %81'di (86 hastanın 70'i). Orta hat kayması ve daha büyük hematom hacmi ameliyatı öngörüyordu. Altıncı ayda 389 hastadan 289'u (%74) Glasgow Sonuç Ölçeği-Genişletilmiş'te 5 veya üzeri puan almıştı (orta düzeyde yeti kaybı ya da daha iyi durum), 41'i (%11) hayatını kaybetmişti. Yazarlar, Brain Trauma Foundation kılavuzlarına atıfla, 30 cm³ ve üzeri epidural hematomların genellikle erken boşaltıldığını, kılavuzların diğer lezyonlarla birlikte görülen epidural hematomu doğrudan kapsamadığını belirtiyor. Yani 30 cm³ tek başına bir güvenlik sınırı değildir; daha küçük bir kanama da kişinin durumuna ve orta hat kaymasına göre ameliyat gerektirebilir. Bu gözlemsel bir çalışmadır, ameliyatın etkisini ölçmez.

Subdural kanamada hangi ameliyatlar yapılır?

Subdural hematom çoğunlukla kafa yaralanmasına bağlıdır ve NHS'e göre hastaların çoğu ameliyat gerektirir. Ameliyatta kafatasının küçük bir parçası çıkarılıp pıhtı alınır ya da pıhtı küçük kafatası delikleriyle (burr hole) boşaltılır. Küçük ve belirtisi hafif hematomlar yalnızca izlenebilir veya şişliği azaltan ilaçla tedavi edilebilir.

NHS sonuçların ciddi olabildiğini belirtiyor: yürüme, konuşma ve düşünmede uzun süreli veya kalıcı sorunlar ile nöbetler görülebilir, uygun tedaviye rağmen ölüm riski yüksektir. Fizyoterapi, iş uğraşı terapisi ve konuşma terapisi sunuluyor. Sayfa akut ve kronik ayrımı yapmıyor, istatistik de vermiyor.

Belirtileri haftalar içinde yavaş gelişen kanama kronik subdural hematom olarak adlandırılır. 2009'da Lancet'te yayımlanan randomize bir çalışma, burr hole ile boşaltılan 215 erişkinde, subdural aralığa dren konmasını (108 hasta) dren konmamasıyla (107 hasta) karşılaştırdı. Özet, kronik subdural hematomun boşaltmadan sonra %5 ila 30 oranında yeniden biriktiğini belirtiyor. Yeniden boşaltma gerektiren nüks drenli grupta %9,3, drensiz grupta %24 (p=0,003); altı aylık ölüm %8,6 ve %18,1 (p=0,042) idi; tıbbi ve cerrahi komplikasyonlar benzerdi. Çalışma yarar nedeniyle erken durduruldu ve tek bir Birleşik Krallık merkezinde 2004 ile 2007 arasında yapıldı.

Dekompresif kraniyektomi hayatta kalmayı artırır mı?

İki randomize çalışma birbirinden farklı yönde sonuç verdi. Dekompresif kraniyektomi, kafa içi basıncı düşürmek için kafatasının bir parçasının çıkarılıp yerine konmamasıdır. DECRA erken cerrahiyi, RESCUEicp ise basıncın diğer önlemlere rağmen yüksek kaldığı hastalarda cerrahiyi inceledi; yani ikisi aynı soruyu sormadı. Tablodaki iki makale de ana çalışmaların ikincil analizleridir.

Vejetatif durum, kişinin gözlerini açabildiği ama çevresiyle bilinçli iletişim kuramadığı durumdur. RESCUEicp yazarları, cerrahi gruptaki hastaların 6. ay ile 24. ay arasında iyileşmeyi sürdürmeye daha yatkın olduğunu da bildiriyor. Sonuçlar bu nedenle farklı yönlerde okunuyor: biri erken cerrahinin yarar sağlamadığını, diğeri basınç diğer önlemlerle düşmediğinde cerrahinin ölümü azalttığını ama sağ kalanlarda ağır bağımlılığı artırdığını gösteriyor. Karar yalnızca hayatta kalma oranına bakılarak verilemez; sağ kalanların hangi düzeyde işlev kazanacağı da tartılır.

Kanıtın sınırları ve ameliyat sonrası dönem nasıl okunmalı?

Bu sayfadaki kanıt her yaralanma türünü eşit ölçüde kapsamıyor.

• Epidural hematomdaki 30 cm³ değeri, çalışma yazarlarının kılavuzdan aktardığı bir eşiktir. Diğer kanama türleri için burada sayısal eşik verilemiyor, karar görüntüleme ve muayeneyle kişiye göre verilir.
• CENTER-TBI gözlemseldir, drenli ve drensiz boşaltma karşılaştırması tek merkezlidir.
• Kraniyektomi çalışmaları belirli hasta gruplarında yapıldı; RESCUEicp 10 ile 65 yaş arasını kapsıyor, daha küçük çocuklar için sonuçlar doğrudan geçerli sayılamaz. Genel çerçeve pediatrik nöroşirürji yazısında bulunuyor.
• Omurga yaralanmaları bu sayfanın konusu değildir; acil omurilik basısı kritik omurilik ameliyatı sayfasında anlatılıyor.

Kronik subdural hematom boşaltıldıktan sonra yeniden birikebildiği için, taburcu olduktan sonra baş ağrısı, kafa karışıklığı, güçsüzlük veya konuşma bozukluğu geri dönerse beklemeden acile başvurun. Ameliyat sonrası dikiş ve yara bakımına ilişkin genel bilgi ameliyat sonrası dikiş ve yara bakımı yazısında, kafatasının açıldığı ameliyatın adımları beyin tümörü ameliyatı sayfasında bulunuyor.

Kaynaklar

• NHS: Head injury and concussion
• NHS: Subdural haematoma
• Clinical and Imaging Characteristics, Care Pathways, and Outcomes of Traumatic Epidural Hematomas: A CENTER-TBI Study (Neurosurgery, 2024)
• Patient Outcomes at Twelve Months after Early Decompressive Craniectomy for Diffuse Traumatic Brain Injury in the Randomized DECRA Clinical Trial (Journal of Neurotrauma, 2020)
• Evaluation of Outcomes Among Patients With Traumatic Intracranial Hypertension Treated With Decompressive Craniectomy vs Standard Medical Care at 24 Months: A Secondary Analysis of the RESCUEicp Randomized Clinical Trial (JAMA Neurology, 2022)
• Use of drains versus no drains after burr-hole evacuation of chronic subdural haematoma: a randomised controlled trial (Lancet, 2009)