Epilepsi Tedavisi: İlaçtan Cerrahiye Seçenekler

Epilepsi tedavisi ilaçla başlar. Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği'ne (AANS) göre nöbet önleyici (antiepileptik) ilaçlar tekrarlayan nöbetleri olan hemen herkes için ilk seçenektir ve hastaların yaklaşık %70'inde nöbetleri kontrol eder. İlaçlar yetmediğinde cerrahi, vagus sinir uyarımı, beyin uyarımı veya ketojenik diyet gündeme gelir. Bu seçeneklerin kanıt gücü birbirinden farklıdır ve karar uzman değerlendirmesiyle verilir.

İlaç tedavisi nasıl yürür?

NHS'ye göre antiepileptik ilaçlar ana tedavidir ve çoğu kişide iyi çalışır. Seçim nöbet türüne, yaşa, cinsiyete ve diğer sağlık sorunlarına bağlıdır, birden fazla ilaç denemek gerekebilir. İlaç ve doz seçimi kişiye özeldir ve muayenede yapılır.

NHS'ye göre iki yıl boyunca hiç nöbet geçirmeyen kişide uzman ilacın dozunu kademeli olarak azaltmayı önerebilir. Doz, uzmana danışmadan değiştirilmemeli veya bırakılmamalıdır.

İlaca dirençli epilepsi ne demek?

Uluslararası Epilepsi Birliği'nin (ILAE) 2010 tarihli uzlaşı tanımına göre ilaca dirençli epilepsi, uygun seçilmiş ve doğru kullanılmış, yan etkilerine katlanılabilen iki antiepileptik ilaç şemasının (tek tek veya birlikte) sürekli nöbetsizliği sağlayamamasıdır. Sürekli nöbetsizlik, tedavi öncesindeki en uzun nöbetsiz sürenin üç katı kadar ya da 12 ay, hangisi daha uzunsa o süre boyunca hiç nöbet olmaması demektir. Tanım 10 yıldan eskidir ama hâlâ uygulamada kullanılan standart tanımdır.

Yazarlar iki ilaç ölçütünü sınanabilir bir varsayım olarak niteliyor ve amacının değerlendirmenin gereksiz yere gecikmesini önlemek olduğunu belirtiyor. Ölçüt karşılandığında tanı ve yönetimin, tercihen bir epilepsi merkezinde, kapsamlı biçimde gözden geçirilmesi öneriliyor. Rapor kendi başına ameliyat önerisi değildir. AANS'ye göre ilaçlarla kontrol edilemeyen yaklaşık %30'luk kesim ilaca dirençli sayılıyor ve çoğunlukla özel epilepsi merkezlerinde tedavi ediliyor. Gözden geçirmenin bir parçası tanının doğruluğunu sorgulamak; EEG'nin neyi gösterip neyi gösteremediği için EEG sayfasına bakabilirsiniz.

Epilepsi cerrahisi kimlere uygun, ne kadar işe yarıyor?

AANS'ye göre cerrahi adayı, nöbetleri yaygın değil de beynin tek bir bölgesinden başlayan dirençli epilepsili kişidir ve çıkarılacak bölgenin büyük nörolojik sorun yaratmaması gerekir. Bunu ameliyat öncesi değerlendirme belirler: 1. Aşama girişimsiz testlerdir, seçilmiş vakalarda 2. Aşama elektrotlarla girişimsel izlemdir. NHS cerrahinin nadiren gerektiğini, ilaçların yeterince işe yaramadığı durumlar için olduğunu yazıyor. AANS'nin saydığı işlemler şunlar:

• Lezyonektomi (belirli bir lezyonun çıkarılması)
• Lobektomi (bir lobun çıkarılması), en sık yapılanı temporal lobektomi (şakak bölgesindeki lobun çıkarılması)
• Çok loblu rezeksiyon (birden fazla lobdan doku çıkarılması) ve hemisferektomi (beynin bir yarısını kapsayan ameliyat)
• Korpus kallozotomi (beynin iki yarısı arasındaki bağlantıyı kesen, yakınmaları hafifletmeyi amaçlayan ameliyat; nöbetler azalabilir ama genellikle kaybolmaz)
• Çoklu subpial transeksiyon (beyin yüzeyine yapılan çok sayıda küçük kesi)
• Küçük derin lezyonlar için stereotaktik radyocerrahi (kesisiz, hedefe yönelik ışın uygulaması)

Temel randomize çalışma, Wiebe ve arkadaşlarının 2001 tarihli çalışması. Temporal lob epilepsisi olan 80 kişiden 40'ı ameliyata, 40'ı bir yıl boyunca ilaç tedavisine devam etmeye ayrıldı ve değerlendiren epileptologlar grubu bilmiyordu. Bir yılda ameliyat grubunun %58'i farkındalığı bozan nöbetlerden kurtulmuştu, ilaç grubunda bu oran %8'di (P değeri 0,001'in altında). Yaşam kalitesi de ameliyat grubunda anlamlı olarak daha iyi bildirildi. Ameliyat grubunda dört kişide (%10) ameliyata bağlı istenmeyen etki görüldü, ilaç grubunda bir kişi öldü. Çalışma tek bir epilepsi türünde, 80 kişide ve yalnızca bir yıllık randomize karşılaştırmayı kapsıyor; sonuç her epilepsi ameliyatına uygulanamaz. Ameliyat sonrası bakım için dikiş ve yara bakımı yazısına bakabilirsiniz.

Vagus sinir uyarımı ve beyin uyarımı ne kadar kanıta dayanıyor?

Vagus sinir uyarımı (VNS), boyundaki vagus sinirine elektrot bağlanan ve köprücük kemiğinin altına jeneratör yerleştirilen bir cihazdır. AANS'ye göre iki kesiyle ayaktan yerleştiriliyor ve hastaların %40 ila 50'sinde nöbet sıklığını en az yarıya indiriyor ama nöbetleri nadiren tamamen ortadan kaldırıyor. NHS bunu göğüs derisinin altındaki küçük bir cihaz olarak tarif ediyor.

2022 Cochrane derlemesi 5 randomize çalışmayı (439 katılımcı) topladı ve 2015'ten beri yeni çalışma bulunmuyordu. Çalışmalar VNS'yi cihazsızlıkla değil, yüksek düzeyli uyarımı düşük düzeyli uyarımla karşılaştırdı. Nöbetlerin en az yarıya inmesi yüksek düzeyli uyarımda yaklaşık 1,7 kat daha olasıydı (göreli risk, RR, 1,73; %95 güven aralığı 1,13 ile 2,64; orta kesinlik). Ses kısıklığı (RR 2,17; orta kesinlik) ve nefes darlığı (RR 2,45; düşük kesinlik) da yüksek düzeyde daha sıktı, öksürük, ağrı ve karıncalanma gruplar arasında belirgin farklı değildi. Yazarlar VNS'nin odaksal (fokal, beynin bir bölgesinden başlayan) nöbetlerde etkili göründüğünü ve iyi karşılandığını, ancak çalışmaların az ve küçük, raporlamanın eksik olduğunu söylüyor.

Yanıt veren nörostimülasyon (RNS), AANS'ye göre 2014'te FDA onayı aldı. Onay kapsamı, bir veya iki başlangıç bölgesinden kaynaklanan kısmi başlangıçlı nöbetleri olan ve iki veya daha fazla ilaca yanıt vermeyen yetişkinler. Nöbet kontrolünü iyileştiriyor ama nadiren tamamen durduruyor ve genellikle beyin dokusu çıkarılamayan kişilere ayrılıyor. Bu bilgi bir hasta bilgilendirme sayfasına dayanıyor, birincil çalışma verisi değildir. Derin beyin stimülasyonunun (DBS) epilepsideki yeri ve kanıtının sınırları derin beyin stimülasyonu sayfasında ayrıca anlatılıyor.

Ketojenik diyet kimlere önerilir?

Ketojenik diyet (yağı yüksek, karbonhidratı çok düşük özel beslenme planı) için kanıt çocuklarda düşük veya çok düşük kesinlikte, yetişkinlerde ise belirsiz. 2020 Cochrane derlemesi 932 katılımcılı (711 çocuk, 221 yetişkin) 13 çalışmayı inceledi. Çocuklarda olağan bakıma göre nöbetsizlik RR 3,16 (%95 güven aralığı 1,20 ile 8,35; çok düşük kesinlik), nöbetlerin en az yarıya inmesi RR 5,80 (%95 güven aralığı 3,48 ile 9,65; düşük kesinlik) bulundu.

Yetişkinlerde hiçbir katılımcı nöbetsiz kalmadı. Nöbetlerin en az yarıya inmesi için RR 5,03 bulundu ama güven aralığı çok geniş (0,26 ile 97,68; 141 yetişkin, çok düşük kesinlik), yani yetişkinler için güvenilir bir etki söylenemiyor. Yetişkinlerde diyeti bırakma olasılığı beş kata kadar yüksek olabilir. Çocuklarda sık görülen yan etkiler kusma, kabızlık ve ishal (düşük kesinlik). Yazarlar diyetin çocuklarda etkili olabileceğini ve ameliyat adayı olmayanlar için geçerli bir seçenek olduğunu belirtiyor. AANS diyet tedavisinin (ketojenik veya modifiye Atkins) uygun adayların yaklaşık yarısında nöbetleri azalttığını yazıyor ve bunların çoğunlukla ameliyat adayı olmayan çocuklar olduğunu ekliyor. NHS ise uzman gözetiminde uygulanan ketojenik diyeti seçenekler arasında sayıyor. Bu diyete kendi başınıza başlamayın.

Tedavi sürecinde uzmana ne zaman danışılmalı?

Nöbetler sürdüğünde, ilaç değişikliği düşünüldüğünde veya gebelik gündeme geldiğinde uzmanla görüşmek gerekir.

• İki uygun ilaç denemesine rağmen nöbetler sürüyorsa: ILAE tanımı kapsamlı bir gözden geçirmeyi, tercihen epilepsi merkezinde, öneriyor.
• İlacı azaltmayı veya bırakmayı düşünüyorsanız: bunu uzman olmadan yapmayın.
• Gebelik planlıyorsanız veya hamile kaldıysanız: bazı epilepsi ilaçları doğmamış bebeğe zarar verebiliyor. NHS ilaca devam etmeyi ve uzman ekiple hemen iletişime geçmeyi öneriyor.
• Cerrahi veya cihaz seçeneklerini öğrenmek istiyorsanız: ameliyat öncesi değerlendirme bunu belirler.

Muayene öncesi hazırlık için randevu sayfasına bakabilirsiniz.

Nöbet sırasında ne yapılmalı, acil yardım ne zaman çağrılmalı?

ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'ne (CDC) göre nöbetler çoğu zaman acil tıbbi müdahale gerektirmez. Şu durumlarda ise 112 aranmalıdır:

• Nöbet 5 dakikadan uzun sürüyorsa
• İlk nöbetin hemen ardından yeni bir nöbet geliyorsa
• Kişi nöbetten sonra nefes almakta veya uyanmakta zorlanıyorsa
• Kişi nöbet sırasında yaralandıysa ya da nöbet suda geçirildiyse
• Kişi daha önce hiç nöbet geçirmemişse
• Kişi gebeyse veya diyabeti olup bilincini kaybettiyse

Tüm bedeni etkileyen bir nöbet sırasında CDC şunları öneriyor: Kişiyi yere indirin, ağzı yere bakacak biçimde yan çevirin, çevresindeki eşyaları uzaklaştırın, başının altına yumuşak ve düz bir şey koyun, gözlüğünü çıkarın, boynunu sıkan şeyleri gevşetin ve nöbetin süresini tutun. Kişiyi tutmaya ya da hareketlerini durdurmaya çalışmayın, ağzına hiçbir şey koymayın, nöbet sırasında ağızdan ağıza soluk vermeyin, tamamen kendine gelene kadar su veya yiyecek vermeyin.

Kaynaklar

• NHS: Epilepsy, Treatment
• American Association of Neurological Surgeons: Epilepsy
• ILAE, Epilepsia: Definition of drug resistant epilepsy, Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies
• New England Journal of Medicine: A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy
• Cochrane: Ketogenic diets for drug-resistant epilepsy
• Cochrane: Vagus nerve stimulation for focal seizures
• CDC: First Aid for Seizures