Mikrocerrahi ile Kanal Darlığı Ameliyatı

Bel kanal darlığı (lomber spinal stenoz), omurga kanalının daralarak bacaklara giden sinirleri sıkıştırdığı durumdur. En sık yaşa bağlı disk ve eklem aşınmasından kaynaklanır; ameliyat (dekompresyon) kemik çıkıntılarını ve kalınlaşmış bağı çıkararak sinirlerin üzerindeki baskıyı azaltmayı amaçlar. Mikroskop kullanımının sonucu iyileştirdiğini gösteren net bir karşılaştırma bulunmuyor.

Kanal darlığı hangi belirtilere yol açar?

Tipik belirti, yürürken ya da dik dururken artan, öne eğilince veya oturunca hafifleyen kalça ve bacak ağrısıdır. OrthoInfo'ya göre darlık en sık 60 yaş üstünde görülüyor; uyuşma, karıncalanma, bacakta güçsüzlük veya ayak düşmesi de eşlik edebiliyor ve bir iki blok gibi kısa bir mesafe yürümek bile şiddetli ağrı ya da güçsüzlük getirebiliyor. En sık neden artrit türü aşınma: disk yüksekliğinin azalması, eklemlerde yüklenme, kemik çıkıntıları ve kalınlaşan bağlar.

Ameliyattan önce neler denenir?

Önce ameliyatsız yöntemler denenir; bunlar darlığı geri çevirmez ama birçok kişi rahatlama bildirir. OrthoInfo'ya göre ameliyat, ağrı ya da güçsüzlüğün yaşamı belirgin biçimde kısıtladığı, özellikle uzun mesafe yürümenin mümkün olmadığı kişiler içindir. OrthoInfo fizik tedaviyi, kısa süreli antienflamatuvar ilaç kullanımını, epidural steroid enjeksiyonlarını, akupunkturu ve kayropraktiği sayıyor; bel traksiyonunun yararına dair bilimsel kanıt olmadığını, epidural enjeksiyonların ağrı ve uyuşmayı azalttığını ama güçsüzlüğü düzeltmediğini ve yılda üçten fazla yapılmaması gerektiğini yazıyor.

Epidural steroidin darlıktaki yararı ise tartışmalı. 400 kişilik çift kör bir çalışmada (Friedly ve arkadaşları, NEJM 2014) santral lomber darlığı ve orta ile şiddetli bacak ağrısı olanlara steroid ile lidokain (lokal anestezik) ya da yalnızca lidokain verildi. Altıncı haftada özürlülük puanında (fark -1,0 puan; P=0,07) ve bacak ağrısında (fark -0,2 puan; P=0,48) anlamlı fark çıkmadı; yazarlar steroidin lidokaine göre kısa vadede çok az yarar sağladığı ya da hiç sağlamadığı sonucuna vardı. Bu çalışma darlık içindir, disk fıtığına bağlı bacak ağrısı için geçerli sayılamaz. Enjeksiyon türleri Spinal Enjeksiyon sayfasında anlatılıyor.

Mikroskop ameliyatın sonucunu değiştirir mi?

Mikroskobun sonucu iyileştirdiği söylenemez, çünkü mikroskopla yapılan dekompresyonu açık laminektomiyle (omurun arka kemik kısmının çıkarılması) doğrudan karşılaştıran net bir çalışma bulunmuyor. Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS), küçük kesiler ile mikroskop, endoskop veya kamera gibi araçlarla yapılan minimal invaziv omurga cerrahisinin kesiyi küçülttüğünü, kanamayı, kas hasarını, enfeksiyon ve ağrı riskini azalttığını ve iyileşmeyi hızlandırdığını savunuyor ama rakam vermiyor.

AANS yine de bazı durumlarda açık ameliyatın daha güvenli veya etkili olabileceğini, bazı hastalıkların küçük kesiyle tedavi edilemediğini ve işlemin sonradan ikinci bir ameliyat gerektirebileceğini ya da açık ameliyata dönülebileceğini de yazıyor. Kullanılan tekniklerden biri kası kesmek yerine genişleten tübüler retraktörlerdir (en küçüğü 1,4 cm); dekompresyon bu yolla laminektomi veya foraminotomi (sinir çıkış aralığının genişletilmesi) biçiminde yapılabiliyor. Mikroskobun beyin ve omurga cerrahisindeki genel kullanımı için Mikrocerrahi Nedir? sayfasına bakılabilir.

Ameliyat ne kadar işe yarıyor?

Ameliyatın ameliyatsız bakıma üstünlüğü kesin değil. 2016 Cochrane incelemesi, tanısı doğrulanmış lomber darlıkta ameliyatı ameliyatsız bakımla karşılaştıran yalnızca beş randomize çalışma (643 katılımcı) buldu ve hangisinin daha iyi olduğuna karar vermek için çok az güveni olduğunu belirtti. Dekompresyonun (füzyonlu ya da füzyonsuz; füzyon, omurların birbirine kaynaştırılmasıdır) çok yönlü ameliyatsız bakımla karşılaştırıldığı iki çalışmada Oswestry özürlülük skoru (bel ağrısına bağlı kısıtlılığı ölçen anket) 6. ayda ve 1. yılda anlamlı fark göstermedi; 24. ayda dekompresyon lehine küçük bir fark vardı (ortalama fark -4,43 puan) ve kanıt kalitesi düşüktü.

SPORT çalışmasında (NEJM 2008), en az 12 haftadır belirtisi olan ve kayması bulunmayan darlıklı ameliyat adayları izlendi; 289 kişilik randomize ve 365 kişilik gözlemsel grup vardı. İki yıl içinde ameliyata atananların %67'si, ameliyatsız bakıma atananların %43'ü ameliyat olmuştu. Randomize analizde ameliyat yalnızca bedensel ağrıda anlamlı üstündü; fiziksel işlev ve Oswestry skorunda anlamlı fark çıkmadı. Tedavi edilene göre birleşik analizde ameliyat 3. aydan itibaren tüm birincil sonuçlarda üstündü ve bu iki yılda sürdü; ancak bu analiz randomize olmayan bir karşılaştırmadır.

OrthoInfo hasta sayfası, rakam vermeden, çoğu hastada sonucun iyi veya çok iyi olduğunu, bacak ağrısındaki düzelmenin bel ağrısındakini geçtiğini belirtiyor. İki yıldan uzun süreli veriler sınırlıdır; aşağıdaki beş yıllık sonuç füzyonlu ve füzyonsuz ameliyatı karşılaştıran çalışmadan geliyor.

Füzyon eklemek gerekir mi?

Dar kanalda füzyon eklemek bir randomize çalışmada ek yarar sağlamadı. Forsth ve arkadaşlarının çalışmasında (NEJM 2016), bir veya iki komşu seviyede darlığı olan 50-80 yaşlarında 247 kişi füzyonlu ya da füzyonsuz dekompresyona atandı; 135'inde dejeneratif kayma vardı. İki yılda Oswestry skoru füzyonda 27, yalnız dekompresyonda 24 bulundu (P=0,24); 6 dakikalık yürüme mesafesi 397 m ve 405 m idi (P=0,72). Beşinci yılda da anlamlı klinik fark görülmedi.

Füzyon hastanede kalış süresini (7,4 gün ve 4,1 gün), ameliyat süresini, kan kaybını ve maliyeti artırdı; ortalama 6,5 yıllık izlemde yeniden ameliyat oranı füzyonda %22, yalnız dekompresyonda %21 idi. OrthoInfo füzyonun artrit nedeniyle segment dengesiz hale geldiğinde eklendiğini yazıyor. Darlığa kayma eşlik ettiğinde kanıtlar birbirini tutmuyor; bu tartışma Sırt ve Bel Kayması Ameliyatı sayfasında ayrıca ele alınıyor.

İyileşme nasıl ilerler, riskler nelerdir?

Dekompresyon tek başına çoğu zaman aynı gün ya da ertesi gün eve çıkış anlamına geliyor. OrthoInfo'ya göre füzyon hastanede yaklaşık 2-3 gün ekler, masa başı iş günler ile haftalar içinde, normal aktivite yaklaşık 2-3 ayda mümkün olur ve çoğu kişiye fizik tedavi gerekir. OrthoInfo'nun sıraladığı riskler şunlardır:

• Kanama, enfeksiyon ve pıhtı oluşumu
• Anestezi reaksiyonu
• Dura yırtığı (sinir zarında yırtık) ve sinir hasarı
• Füzyonun kaynamaması, vida veya çubukla ilgili sorunlar
• Yeniden ameliyat ihtiyacı, belirtilerde rahatlama olmaması ve darlığın tekrarlaması

OrthoInfo riskin yaşlı, kilolu, diyabetli veya sigara içen hastalarda daha yüksek olduğunu belirtiyor ve sayısal oran vermiyor. Cochrane incelemesine göre iki çalışma ameliyat grubunda komplikasyon görülmediğini bildirdi; bir başka çalışmada katılımcıların %10 ile %24'ünde omur çıkıntısı kırığı, hematom, inme, yeniden ameliyat ve bir ölüm gibi komplikasyonlar görüldü.

Acil ameliyat gerektirebilecek belirtiler var mı?

Evet, nadir de olsa kauda ekina sendromu (belin alt ucundaki sinir demetinin ağır sıkışması) acil ameliyat gerektirebilir. OrthoInfo bu tablonun genital bölgede uyuşma, bağırsak ya da mesane kontrolünün kaybı ve bacak güçsüzlüğüyle seyrettiğini belirtiyor. Bu belirtilerden biri ortaya çıkarsa randevu beklemeden acil servise başvurun. Boyun bölgesindeki darlık bu sayfanın konusu değildir; o konu Servikal Dar Kanal sayfasında, ameliyat seçeneklerinin genel çerçevesi Omurga Cerrahisi sayfasında ele alınıyor. Karar muayene ve görüntülemeyle verilir.

Kaynaklar

• Lumbar Spinal Stenosis, American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo)
• Minimally Invasive Spine Surgery, American Association of Neurological Surgeons
• Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis, New England Journal of Medicine 2008
• Surgical versus non-surgical treatment for lumbar spinal stenosis, Cochrane Database of Systematic Reviews 2016
• A Randomized, Controlled Trial of Fusion Surgery for Lumbar Spinal Stenosis, New England Journal of Medicine 2016
• A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis, New England Journal of Medicine 2014