Omurga Cerrahisi: Hangi Hastalıklarda Gerekir?

Omurga cerrahisi, omurgadan geçen sinirlere ya da omuriliğe baskı yapan, omurganın dengesini bozan veya omurgayı taşıyamaz hale getiren hastalıklarda başvurulan ameliyatların ortak adıdır. Bel fıtıklarının çoğu ameliyat gerektirmez; ameliyat, belirli belirtiler ve görüntüleme bulguları bir araya geldiğinde ve ameliyatsız bakım yetmediğinde ya da acil bir sinir basısı olduğunda gündeme gelir.

Hangi hastalıklarda omurga ameliyatı gündeme gelir?

Ameliyat; sinir baskısı yapan disk fıtığı ve kanal darlığı, omurgayı dengesiz bırakan kayma ve kırıklar, skolyoz, tümör ve acil omurilik basısı gibi hastalık gruplarında düşünülür. Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği'nin (AANS) minimal invaziv omurga cerrahisi sayfası da fıtık, darlık, kayma, skolyoz, sıkışma kırıkları ve omurga tümörlerini bu grupta sayar. Her grubun ayrıntısı kendi sayfasındadır:

• Disk fıtığı: diskin sinir köküne baskı yapması. İşlem ve süreç için bel fıtığı ameliyatı sayfasına bakın.
• Kanal darlığı: omurilik kanalının daralıp sinirleri sıkıştırması. Ayrıntı: kanal darlığı ameliyatı.
• Kayma ve dengesizlik: omurların birbirine göre yer değiştirmesi. Vida ve füzyon konusu omurga stabilizasyon ameliyatı sayfasında.
• Kırıklar: kemik erimesine bağlı çökmeler ve travma sonrası kırıklar için omurga kırıkları tedavisi.
• Skolyoz: omurganın yana eğriliği; eşik değerler skolyoz cerrahisi sayfasında.
• Tümör ve acil omurilik basısı: kanser, enfeksiyon, kanama veya yaralanma nedeniyle omuriliğe ani baskı; bkz. kritik omurilik ameliyatı.

Dekompresyon ile stabilizasyon arasındaki fark nedir?

Dekompresyon, sinire veya omuriliğe baskı yapan dokuyu çıkararak yer açan işlemdir; stabilizasyon (füzyon) ise omurları vida, çubuk ve kemik grefti ile birbirine kaynatır. İkisi aynı ameliyatta birleşebilir, ancak her hastada ikisi birden gerekmez.

OrthoInfo'ya göre kanal darlığında laminektomi, kanala yer açmak için kemiği, kemik çıkıntılarını ve kalınlaşmış bağı çıkarır; füzyon, artrit segmenti dengesiz hale getirdiğinde eklenir. Belden yapılan füzyonu anlatan OrthoInfo sayfası, sinirler sıkışıyorsa dekompresyonun ve fıtığın alınmasının aynı ameliyatta sıklıkla birlikte yapıldığını, titanyum vida ve çubukların greft kaynayana kadar hemen denge sağladığını ve genellikle sonradan çıkarılmadığını yazar. AANS, greftin hastanın kendi vücudundan (otogreft) ya da kemik bankasından (allogreft) gelebildiğini belirtir.

Füzyonun dekompresyona gerçekte ne kattığı araştırmalarda tartışmalıdır. Bu tartışma, çalışmalarıyla birlikte vida ve füzyon ameliyatı sayfasında ele alınıyor.

Ameliyat kararı neye göre verilir?

Karar; belirtilerin ağırlığına, ameliyatsız bakımın sonucuna ve görüntüleme bulgularının belirtilerle uyuşup uyuşmadığına bağlıdır. NICE kılavuzu, siyatikte ameliyatsız tedavi ağrıyı veya işlevi düzeltmediğinde ve radyolojik bulgular belirtilerle uyumlu olduğunda omurga dekompresyonunun düşünülmesini önerir. Aynı kılavuz, vücut kitle indeksinin, sigara içme durumunun ya da psikolojik sıkıntının cerrahi görüş için sevk kararını etkilememesini ister.

AANS, bel fıtığında ameliyat adaylığını şu durumlarla ilişkilendirir:

• sinir ağrısının günlük etkinliği sınırlaması,
• bacakta güçsüzlük veya uyuşma gibi ilerleyen nörolojik kayıp,
• idrar ve dışkı kontrolünün bozulması,
• ayakta durma veya yürüme güçlüğü,
• ilaç ve fizik tedavinin yetersiz kalması,
• hastanın genel sağlığının ameliyata uygun olması.

Aynı sayfaya göre fıtığa bağlı sinir ağrısı yaklaşık 10 kişiden 9'unda zamanla düzelir; düzelme süresi birkaç günle birkaç hafta arasında değişir. Kanal darlığında OrthoInfo, ameliyatı ağrı veya güçsüzlük yüzünden yaşam kalitesi kötü olan, özellikle uzun süre yürüyemeyen kişilere ayırır. Bu eşikler genel çerçevedir; bireysel karar muayene ve görüntüleme birlikte değerlendirilerek verilir.

Kanıtın nasıl okunacağına kanal darlığı örnek olur. SPORT çalışması, ameliyat adaylarında dekompresyonu olağan ameliyatsız bakımla karşılaştırdı (289 hastalık randomize grup ve 365 hastalık gözlemsel grup). İki yılda ameliyata atananların %67'si, ameliyatsız bakıma atananların %43'ü ameliyat olmuştu. Randomize analizde yalnızca bedensel ağrı ameliyat lehine anlamlı olarak daha iyiydi (ortalama fark 7,8; %95 güven aralığı 1,5 ile 14,1); fiziksel işlev ve Oswestry (bel ağrısına bağlı işlev kaybını ölçen anket) skorlarında anlamlı fark çıkmadı. Gerçekte alınan tedaviye göre yapılan analizde ameliyat 3. aydan itibaren tüm ana ölçütlerde daha iyiydi, ancak bu karşılaştırma rastgele değildir. Çalışma 2008 tarihlidir ve ana izlem süresi iki yıldır.

Ameliyatsız seçenekler bu kararda nerede durur?

Ameliyatsız bakım çoğu hastada ilk basamaktır, ancak içeriği konusunda kılavuzlar aynı fikirde değildir. NICE, kendi kendine yönetim bilgisi verilmesini ve grup egzersiz programının düşünülmesini önerir; korse, kemer ve traksiyonu, ayrıca ultrasonu ve TENS gibi elektriksel uyarımları önermez. AANS'nin fıtık sayfası ise fizik tedavi içinde pelvik traksiyonu, ultrasonu ve elektriksel kas uyarımını sayar.

İlaçlarda da fark vardır. NICE, siyatik için gabapentinoidleri (sinir ağrısında kullanılan bir ilaç grubu) ve ağızdan alınan kortikosteroidleri, yararına dair genel kanıt bulunmadığı ve zarar kanıtı olduğu için önermez. Kılavuz, bu ilaçları zaten kullananlarla bırakma sorunlarının konuşulmasını da ister; bu nedenle ilacınızı kendi başınıza kesmeyin, hekiminizle görüşün. Epidural enjeksiyonlar için şiddetli akut siyatikte düşünülmesini, merkezi kanal darlığına bağlı nörojenik kladikasyonda (yürümeyle bacakta ağrı ve güçsüzlük) ise kullanılmamasını söyler. OrthoInfo kanal darlığı sayfası, ameliyatsız tedavilerin daralmayı geri çevirmediğini ama birçok kişinin rahatlama bildirdiğini yazar; lomber traksiyonun yararına dair bilimsel kanıt bulunmadığını da ekler.

Omurga ameliyatlarının ortak riskleri nelerdir?

OrthoInfo, kanal darlığı ameliyatı için kanama, enfeksiyon, kan pıhtısı, anestezi reaksiyonu, dura (omuriliği saran zar) yırtığı, füzyonun kaynamaması, vida veya çubuk sorunu, sinir hasarı, yeniden ameliyat ihtiyacı, belirtilerin geçmemesi ve nüks gibi riskleri sayar. Risk yaşlı, kilolu, diyabetli veya sigara içen hastalarda daha yüksektir. OrthoInfo sayısal oran vermez; sonuçların çoğu hastada iyi ile çok iyi arasında olduğunu ve bacak ağrısının bel ağrısından daha çok düzeldiğini belirtir.

Füzyonu anlatan OrthoInfo sayfası bacak güçsüzlüğüyle seyreden sinir hasarını, sinirlere baskı yapabilen hematomu (kan toplanması) ve yara enfeksiyonunu sıralar. Komplikasyon oranının diğer füzyon işlemlerine benzediğini yazar, ama rakam vermez.

AANS, minimal invaziv tekniklerin daha küçük kesi, daha az kan kaybı ve kas hasarı, daha düşük enfeksiyon ve ağrı riski ile daha hızlı iyileşme sağladığını öne sürer; bu iddialar için sayı vermez. Aynı sayfa, bu yöntemlerin bazı durumlarda açık cerrahiden daha az güvenli veya etkili olabileceğini, bazı hastalıkların bu yolla tedavi edilemeyeceğini ve ilk minimal invaziv işlemin ikinci bir ameliyata ya da açık ameliyata çevrilebileceğini de yazar. Fıtık ameliyatı sonrasında birçok hasta belirgin ağrı azalması bildirir, ancak ameliyatın yarar sağlayacağı garanti edilemez.

Hangi belirtilerde beklemeden değerlendirme gerekir?

AANS; belirgin bacak veya kol güçsüzlüğü, cinsel organ ve makat çevresinde his kaybı, idrar veya dışkıyı tutamama, metastatik kanser öyküsü, yakın zamanda geçirilmiş önemli enfeksiyon ya da ateşle birlikte sinir ağrısı ve ağrıya yol açan bir düşme veya yaralanma durumunda acil değerlendirme ve görüntüleme önerir. OrthoInfo, genital bölgede uyuşukluk, idrar veya dışkı kontrolünün kaybı ve bacak güçsüzlüğüyle seyreden kauda ekina sendromunun (belin alt ucundaki sinir demetinin ağır sıkışması) nadir olduğunu ve acil ameliyat gerektirebileceğini yazar.

Bu belirtilerden biri varsa beklemeden bir acil servise başvurun. Baskının nedenine ve ameliyat zamanlamasına ilişkin ayrıntılar kritik omurilik ameliyatı sayfasındadır.

Kaynaklar

• Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS): Herniated Disc
• Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS): Minimally Invasive Spine Surgery
• OrthoInfo (AAOS): Lumbar Spinal Stenosis
• OrthoInfo (AAOS): Spinal Fusion, Posterolateral Lumbar Fusion
• NICE NG59: Low back pain and sciatica in over 16s
• SPORT kanal darlığı çalışması, New England Journal of Medicine 2008