Skolyoz Cerrahisi: Ne Zaman Gerekir, Nasıl Yapılır?

Skolyoz cerrahisi, omurganın yana doğru eğriliğini durdurmak ve düzeltmek için eğri omurları çubuk, vida ve kemik grefti ile birleştiren, genellikle füzyon denen ameliyattır. Ameliyat eşiği sabit bir sayı değildir; kaynağa ve yaşa göre değişir. OrthoInfo çocuk ve ergende 45 ile 50 dereceyi aşan ya da korseye rağmen ilerleyen eğrileri, Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS) ise 40 dereceyi aşıp ilerleyen eğrileri ameliyat için anar.

Skolyoz hangi eğri derecesinde ameliyat edilir?

Çocuk ve ergende ameliyat eşiği olarak yaklaşık 40 ile 50 derecenin üzeri ve ilerleme anılır; erişkinde AANS derecenin yanında sinir belirtilerini de ölçüt sayar. Eğri Cobb açısıyla (ayakta çekilen filmde derece cinsinden eğrilik ölçüsü) ifade edilir; AANS'ye göre 10 derecenin üzerindeki eğri skolyozu doğrular, 25 ile 30 derecenin üzeri önemli, 45 ile 50 derecenin üzeri ağır sayılır.

Kaynak ve grup	Gözlem	Korse	Ameliyat
OrthoInfo, çocuk ve ergen idiyopatik (nedeni bilinmeyen) skolyoz	25 derecenin altı; büyüme bitene kadar yaklaşık 6 ile 12 ayda bir kontrol	25 ile 45 derece, büyüyen çocukta	45 ile 50 derecenin üzeri veya korseye rağmen ilerleyen eğri
AANS, çocuklar	Belirtilmemiş	Genellikle 25 ile 40 derece, büyüyen çocukta	40 derecenin üzeri ve ilerleme
AANS, erişkinler	Belirti kötüleşmedikçe yaklaşık 5 yılda bir film	Korse yalnızca iskelet olgunlaşmadan önce işe yarar	50 derecenin üzeri ve bacakta sinir hasarı veya mesane, bağırsak belirtisi; ya da dejeneratif skolyozda ameliyatsız bakım başarısızsa

NHS sayfası eşik vermez; birçok kişinin tedavi gerektirmediğini, yalnızca az sayıda kişinin ameliyat olduğunu ve tanının eğrinin büyüklüğünü ölçen röntgenle konduğunu yazar. Bir kaynakta eşik aşılsa bile karar yaşa, eğrinin ilerleyip ilerlemediğine ve belirtilere göre muayenede verilir.

Korse eğrinin ilerlemesini durdurabilir mi?

BrAIST çalışması, korsenin ilerleme riski taşıyan ergenlerde ameliyat eşiğine ulaşan eğri sayısını azalttığını gösterdi. OrthoInfo korsenin eğriyi düzeltmediğini, ama çoğu zaman ameliyata ilerlemeyi önlediğini yazar.

• BrAIST 242 ergeni kapsadı: 116'sı rastgele korse veya gözleme atandı, 126'sı tedavisini kendisi seçti; korse günde en az 18 saat takılacaktı.
• Başarı (iskelet olgunluğuna kadar 50 dereceye ulaşmama) iki grup birlikte alındığında korsede %72, gözlemde %48 idi (düzeltilmiş olasılık oranı 1,93; %95 GA 1,08 ile 3,46). Yalnızca rastgele atananlarda %75 ve %42 idi.
• Çalışma korse etkili bulunduğu için erken durduruldu; günlük takılma süresi arttıkça başarı anlamlı biçimde artıyordu.

AANS, tam uyumla korselerin çocukların yaklaşık %80'inde ilerlemeyi durdurduğunu yazar, ancak bu oranı adı verilen bir çalışmaya dayandırmaz; BrAIST'te ölçülen oranlar daha düşüktür. AANS korselerin çoğu zaman günde 16 ile 23 saat, büyüme duruncaya dek takıldığını belirtir.

Ameliyat nasıl yapılır ve sonraki süreç nasıl işler?

Ergen idiyopatik skolyozda en sık uygulanan ameliyat, çubuk ve kemik grefti ile arkadan yapılan omurga füzyonudur (AANS). OrthoInfo füzyonun eğri omurları hizaladığını, greftin onları tek kemik haline getirdiğini, çubuk, kanca, vida veya tellerin tuttuğunu, yalnızca eğri segmentlerin birleştirildiğini ve füzyonun birleşen bölümde büyümeyi durdurduğunu yazar. Tekniğin genel anlatımı omurga stabilizasyon ameliyatı sayfasındadır.

AANS, önden yaklaşımların daha iyi düzeltme ve daha az birleştirilen segment sağlayabildiğini, ama aylarca korse gerektirdiğini ve ameliyata bağlı sorunların daha sık olduğunu, torakoskopik (göğüs kafesine açılan küçük deliklerden yapılan) tekniklerin bunu azalttığını belirtir. OrthoInfo, büyüyen hastalar için füzyonsuz bağlama yöntemlerinin hâlâ araştırma aşamasında olduğunu yazar. İki kaynak iyileşme süreci için farklı aralıklar verir:

• Hastanede kalış: OrthoInfo genellikle 3 ile 4 gün, AANS çoğu hasta için bir hafta içinde taburculuk.
• Korse: OrthoInfo çoğu hastanın ilk gün korsesiz yürüdüğünü, AANS genellikle korsesiz taburculuğu yazar.
• Okul veya iş: OrthoInfo çoğu hastada 4 hafta içinde, AANS 2 ile 4 haftada.
• Spor ve tüm etkinlikler: OrthoInfo çoğu hastada 6 ile 9 ayda spora dönüş, AANS 4 ile 6 ayda tüm etkinliklere dönüş. OrthoInfo temas sporlarının kalıcı hareket kaybı nedeniyle bazen önerilmediğini ekler.

OrthoInfo füzyonun gelecekteki gebelik ve doğum risklerini artırmadığını, tedavi edilmeyen ağır eğrilerin ise zamanla akciğer işlevini etkileyebileceğini yazar.

Skolyoz ameliyatının riskleri neler?

Ne AANS ne OrthoInfo komplikasyon yüzdesi verir. AANS riskin ileri yaş, sigara, obezite ve diğer hastalıklarla arttığını yazar. Sayısal veri, ergen idiyopatik skolyoz ameliyatı olmuş 282 hastanın çok merkezli kaydından gelir (Spine Deformity, 2022); hastaların ortalama yaşı 14,6 idi, 195'ine arkadan ve 87'sine önden füzyon yapılmıştı ve ortalama izlem 10,6 yıldı.

Büyük komplikasyon oranı %9,9'du (27 hastada 28 komplikasyon); arkadan füzyonda %9,7, önden füzyonda %10,3. Büyük komplikasyon, yeniden ameliyata, uzamış yatışa veya yeniden başvuruya, nörolojik kayba ya da yaşamsal tehdide yol açan sorunlar olarak tanımlandı. Yeniden ameliyat oranı %6,0'dı (17 hasta). Arkadan füzyondaki komplikasyonların dağılımı şöyleydi: cerrahi alan enfeksiyonu %37, adding-on denen durum (eğrinin füzyonun dışında kalan omurlara uzaması) %26, akciğerle ilgili sorunlar %16, nörolojik sorunlar %11. Komplikasyonların %60,7'si ilk 2 yılda ortaya çıktı, ancak enfeksiyon ve adding-on geç dönemde de görüldü; yazarlar uzun süreli izlemi vurgular. Bu veriler tek bir kayda ve ergenlere aittir, erişkinlere aktarılamaz.

Erişkin skolyozunda ameliyat ve ameliyatsız bakım nasıl karşılaştırıldı?

ASLS-1 çalışmasında ameliyat, gerçekte alınan tedaviye göre yapılan analizlerde daha fazla iyileşmeyle ilişkiliydi; rastgele atama analizinde ise 2. yılda fark çıkmadı. Çalışma 40 ile 80 yaşında, Cobb açısı en az 30 derece olan ve belirgin özür düzeyi bulunan hastaları kapsadı; 63 hasta rastgele gruba, 223 hasta gözlemsel gruba alındı.

Rastgele grupta ameliyatsız gruptaki hastaların %64'ü ameliyata geçti. Gerçekte alınan tedaviye göre analizde Oswestry farkı -16 puandı (%95 GA -22 ile -10). Oswestry ölçeğinde (bel ağrısına bağlı işlev kaybı anketi) klinik olarak önemli iyileşme ameliyatta %77,4, ameliyatsız grupta %38,3 idi; ameliyat edilen 24 hastada 34 revizyon (düzeltme) ameliyatı yapıldı (%14). Yazarlar mevcut sağlığından memnun olanlara, iyileşmenin olası olmadığını kabul ederek ameliyatsız bakımı, memnun olmayıp iyileşme bekleyenlere ameliyatı önerir.

AANS'nin andığı 20 yıllık bir çalışmaya göre erişkinlerin yaklaşık %40'ında eğri ilerledi: %10'unda belirgin, %30'unda çok hafif (genellikle yılda 1 derecenin altı). AANS dejeneratif (yaşa bağlı) skolyozun sık sık kanal darlığıyla birlikte görüldüğünü ve dekompresyon ile füzyon gerektirebileceğini, uzun füzyonu olan erişkinlerde bitişik segment hastalığı gelişebileceğini yazar; darlık için kanal darlığı ameliyatı sayfasına bakın. NHS erişkinlerde tedavinin ağrı kesicilere ve omurga enjeksiyonlarına odaklandığını, ameliyatın çok seyrek gerektiğini belirtir.

Ne zaman uzman değerlendirmesi gerekir?

Skolyoz çoğunlukla 10 ile 15 yaş arasında başlar ve AANS'ye göre kızların ilerleyen, tedavi gerektiren eğri geliştirme olasılığı erkeklerden 8 kat fazladır. Çocuğunuzun sırtında eğrilik fark ederseniz hekime gösterin, çünkü korse ancak iskelet olgunlaşmadan önce işe yarar. İleri eğilme testi yalnızca tarama aracıdır; tanı eğrinin ölçüldüğü röntgenle konur (AANS, NHS). NHS skolyozun duruş, egzersiz veya beslenmeden kaynaklanmadığını ve çoğu kişinin normal yaşadığını yazar.

Erişkinde 50 dereceyi aşan bir eğriye bacakta sinir hasarı ya da idrar ve bağırsak sorunu eklenirse AANS bunu ameliyatın düşünüldüğü tablo olarak sayar; bu belirtiler yeni ortaya çıkıyorsa randevu beklemeden acil servise başvurun. Ameliyatların genel çerçevesi omurga cerrahisi sayfasındadır.

Kaynaklar

• Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS): Scoliosis
• OrthoInfo (AAOS): Idiopathic Scoliosis in Children and Adolescents
• NHS: Scoliosis
• BrAIST çalışması, New England Journal of Medicine 2013
• ASLS-1 çalışması, Journal of Bone and Joint Surgery 2019
• Ergen idiyopatik skolyoz cerrahisi sonrası komplikasyonlar, Spine Deformity 2022