Omurga Kırıkları Tedavisi: Korse, Çimento, Cerrahi

Omurga kırıkları iki ayrı tablo olarak ele alınır: kemik erimesine bağlı çökme kırıkları ve ağır travma sonrası kırıklar. Osteoporotik kırıkta çoğu kişi ilk üç ayda ameliyatsız bakımla rahatlar. Kırığa çimento verilen işlemlerin (vertebroplasti, kifoplasti) yararı ise tartışmalıdır: Cochrane incelemesi, vertebroplastide sahte işleme göre klinik olarak önemli bir fark bulmamıştır.

Osteoporotik kırık ile travmatik kırık nasıl ayırt edilir?

Osteoporotik kırıkta zayıflamış bir omurun ön kısmı çatlayıp kısalır; bu, düşmeden sonra olabildiği gibi öksürme, dönme veya hapşırma gibi gündelik hareketlerle de gelişebilir (OrthoInfo). Travmatik kırık ise sağlıklı bir omurganın kırılması için gereken ağır bir darbeyle ilişkilidir; AANS, sağlıklı omurganın yalnızca şiddetli travmada kırıldığını yazar.

Belirti çoğunlukla ani başlayan sırt ağrısıdır. AANS'ye göre ağrı ayakta durma ve yürümeyle artar, sırtüstü yatınca azalır; zamanla boy kısalması veya omurga deformitesi gelişebilir. Aynı sayfa bu kırıkların en sık sırtın alt kısmında (alt torakal omurga) görüldüğünü yazar.

OrthoInfo'ya göre tanı şu basamaklarla konur:

• muayene ve önce röntgen,
• MR: yeni kırık kemik ödemi nedeniyle parlak görünür, eski kırık normal görünür,
• kemik sintigrafisi ve BT (kırığın kanala uzanıp uzanmadığını görmek için),
• kemik dayanıklılığını ölçmek için DEXA taraması.

Korse ve ameliyatsız bakımda neler yapılır?

Osteoporotik kırıkların çoğunda ilk basamak ameliyatsız bakımdır. AANS'ye göre ağrı genellikle günler veya haftalar içinde belirgin biçimde azalır ve üç aya kadar sürebilir. OrthoInfo çoğu kişinin üç ay içinde ameliyatsız rahatladığını, iyileşen omurların eski şekline dönmediğini ama genellikle yeniden çökmediğini yazar.

• İlaç: AANS parasetamol ve iltihap önleyici ağrı kesicilerle (NSAİİ) başlanmasını, opioidlerin yalnızca 1 ila 2 hafta kullanılmasını belirtir.
• Korse: AANS hareketi sınırlamak için sert korse anar; OrthoInfo korseyi bazı hastalarda kullanılan bir seçenek olarak sayar.
• Hareket: AANS uzun süre hareketsiz kalmaktan kaçınmayı önerir.

Korsenin ne kadar süre takılacağı konusunda yayımlanmış net bir süre bulunmuyor; hekiminizin önerisine uyun. Ameliyatın genel çerçevesi omurga cerrahisi sayfasında anlatılıyor.

Vertebroplasti ve kifoplasti çalışmalarda ne gösterdi?

Sahte (plasebo) işlemle karşılaştıran çalışmaları birleştiren Cochrane incelemesi vertebroplastide klinik olarak önemli bir yarar bulamadı; çok yeni ve çok ağrılı kırıkları alan VAPOUR çalışması ise yarar bildirdi. Kifoplasti için sahte işlemle karşılaştırmalı net bir kanıt bulunmuyor.

Vertebroplasti, çökmüş omura röntgen kılavuzluğunda akrilik çimento enjekte etmektir; kifoplastide çimentodan önce bir balon omuru bir miktar yükseltir (AANS).

Çalışma	Kimler	Karşılaştırma	Bulgu
Cochrane incelemesi, 2018	21 çalışma; 5'i plasebo kontrollü (541 katılımcı)	Vertebroplasti ile sahte işlem	1. ayda ağrı, işlev kaybı, yaşam kalitesi ve tedavi başarısında klinik olarak önemli yarar yok; ağrı 0 ile 10 ölçeğinde 0,7 puan daha düşük (%95 GA 0,3 ile 1,2), incelemenin önemli saydığı eşiğin altında
VAPOUR, 2016	120 hasta; 6 haftadan yeni kırık, ağrı en az 7/10	Vertebroplasti ile plasebo	14. günde ağrısı 4/10'un altına inenler %44'e karşı %21 (fark 23 yüzde puanı; %95 GA 6 ile 39)

VAPOUR yalnızca 6 haftadan yeni ve şiddetli ağrılı kırıkları kapsadı ve bir cihaz şirketinin eğitim hibesiyle desteklendi. Bu sonuç daha eski veya daha hafif ağrılı kırıklara aktarılamaz.

Cochrane incelemesi ayrıca açık (kör olmayan) olağan bakım çalışmalarının yararı muhtemelen olduğundan büyük gösterdiğini bildirir. Belirti veren yeni omurga kırığı vertebroplasti grubunda 418 kişiden 48'inde, kontrol grubunda 422 kişiden 31'inde görüldü; belirsizlik geniştir (risk oranı 1,29; %95 GA 0,46 ile 3,62), yani fark gösterilemedi. Vertebroplastide bildirilen ciddi olaylar arasında osteomiyelit (kemik enfeksiyonu), omurilik basısı ve solunum yetmezliği vardı. Yazarlar hastalara hem yararın yokluğunun hem olası zararın anlatılması gerektiğini yazar. İncelemenin 21 çalışmasından yedisi kifoplasti çalışmasıydı (968 katılımcı); bunların sonucu incelemenin yayımlanan özetinde yer almıyor.

Kifoplasti için olumlu ifadeler çoğunlukla hasta bilgi sayfalarından gelir. OrthoInfo, iki büyük çalışmanın vertebroplastinin yalnızca kısa vadede yardımcı olduğunu bulduğunu ve güncel çalışmaların kifoplastinin yalnızca ameliyatsız bakıma göre daha erken rahatlama sağlayabileceğini düşündürdüğünü yazar. Bu ifade Cochrane'in 1. ay bulgusundan farklıdır. AANS sayfası ise hiçbir klinik çalışma anmaz; ağrı azalmasının mekanik destekten kaynaklandığına uzmanların inandığını söyler.

AANS, çimento işlemlerinin ameliyatsız bakım yetmediğinde, genellikle iki haftadan eski ve orta ile şiddetli ağrılı kırıklarda düşünüldüğünü yazar; işlem 1 ila 2 saat sürer ve çoğunlukla yatış gerektirmeden yapılır. AANS'nin karşı endikasyon (işlemin uygun olmadığı durum) olarak saydıkları şunlardır:

• tamamen iyileşmiş veya tedaviye iyi yanıt veren kırık,
• bir yıldan eski kırık,
• omurun %80 ila %90'ından fazlasının çökmesi,
• tedavi edilmemiş pıhtılaşma bozukluğu, osteomiyelit veya diskit (disk enfeksiyonu),
• kemik parçaları ya da tümör nedeniyle kanalın belirgin daralması.

AANS komplikasyon oranını osteoporotik kırıkta %2'nin altı, tümöre bağlı kırıkta %10'a kadar olarak verir, ancak bu oranları destekleyen bir çalışma göstermez.

Patlama kırıklarında ameliyat ile ameliyatsız izlem nasıl karşılaştırıldı?

Sinir hasarı olmayan torakolomber (sırt ile bel arasındaki) patlama kırıklarında ameliyatın ameliyatsız izlemden daha iyi olduğunu gösteren bir kanıt yok. Patlama kırığı, omurganın ön ve orta sütunlarının eksenel yük altında çökmesidir; Cochrane incelemesi (2013) bu grupta yalnızca iki randomize çalışma buldu (87 katılımcı); ikisinde de performans ve saptama yanlılığı riski yüksekti ve sonuçları birbirine zıttı.

Birinde ağrı ameliyatla 100 mm'lik ölçekte 15 mm daha düşüktü, ötekinde ameliyat sonrası 13,6 mm daha yüksekti; işe dönüşte anlamlı fark çıkmadı. Komplikasyonlar ameliyat grubunda daha sıktı (41 hastada 21, ameliyatsız grupta 38 hastada 6; risk oranı 2,85; %95 GA 0,83 ile 9,75, yani istatistiksel olarak kesin değil). Yalnızca ameliyat olanlar ek ameliyat gerektirdi (implant çıkarma). Yazarlar kanıtı hangi yaklaşımın daha iyi olduğunu söylemek için yetersiz buldu.

Daha sonraki uzun izlem çalışması (Wood ve arkadaşları, 2015), stabil torakolomber patlama kırığı olan ve sinir hasarı bulunmayan 47 hastada ameliyatı (arkadan veya önden füzyon) ameliyatsız bakımla (alçı korse veya ortez) karşılaştırdı. Ortalama 18 yıllık izlemde (16 ile 22 yıl) kifoz (öne doğru eğrilik) benzerdi (13 ve 19 derece, anlamlı fark yok); ancak medyan ağrı ameliyat grubunda 4 cm, ameliyatsız grupta 1,5 cm idi (p=0,003). Oswestry skoru (bel ağrısına bağlı işlev kaybı anketi) 20'ye karşı 2 çıktı ve SF-36 yaşam anketinin sekiz skorundan yedisi ameliyatsız bakım lehineydi. Bu küçük bir çalışmadır, yalnızca stabil ve sinir hasarı olmayan kırıkları kapsar; hastaların yaklaşık beşte biri izlemde kaybedilmiş ya da ölmüştü.

Bir kırığın stabil (dengeli) sayılıp sayılmayacağı muayene ve görüntülemeyle belirlenir. Bu çalışmaların sonuçları dengesiz kırıklara veya sinir hasarı olan kırıklara aktarılamaz. Omurilik hasarının eşlik ettiği yaralanmalarda zamanlama ayrı bir konudur: kritik omurilik ameliyatı. Ameliyata karar verildiğinde kullanılan vida ve füzyon yöntemleri omurga stabilizasyon ameliyatı sayfasında anlatılıyor.

İkinci kırığı önlemek için kemik sağlığı nasıl ele alınır?

Bir omurga kırığı, yeni kırık riskinin arttığını gösterir. AANS'ye göre osteoporotik kırığı olan kişide yeni kırık riski yaklaşık 5 kat yüksektir; OrthoInfo, tek omurga kırığı olanların %30'undan fazlasında bir yıl içinde bir kırık daha oluştuğunu yazar. OrthoInfo bu nedenle osteoporoz tedavisinin konuşulmasını önerir.

AANS, kemik kaybını durdurmak ve yeni kırıkları önlemek için bisfosfonatları anar ve kemik yoğunluğunu ölçmenin standart yöntemi olarak DEXA'yı gösterir. OrthoInfo, DEXA sonucunun ilaç seçimine yol gösterdiğini belirtir.

Hangi belirtilerde beklemeden başvurulmalı?

İdrar veya dışkı kontrolü kaybı, şiddetli güçsüzlük ya da ateş varsa AANS acil servise gidilmesini söyler. Ağır bir düşme veya kazadan sonra başlayan sırt ağrısında da beklemeden değerlendirme gerekir. Aynı sayfa, 65 yaş üstünde veya 12 yaş altında sırt ağrısı, nedensiz kilo kaybı, kanser öyküsü ve dinlenmekle değişmeyen ağrı durumlarında da hekime başvurulmasını ister.

AANS ayrıca 55 yaşın altında, çok az travmayla ya da hiç travma olmadan gelişen kırıkta metastatik tümörün de düşünülmesi gerektiğini yazar; omurga tümörleri için omurilik tümörü ameliyatı sayfasına bakın.

Kaynaklar

• Amerikan Nörolojik Cerrahlar Birliği (AANS): Vertebral Compression Fractures
• OrthoInfo (AAOS): Osteoporosis and Spinal Fractures
• Cochrane incelemesi: Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic vertebral compression fracture, 2018
• VAPOUR çalışması, The Lancet 2016
• Cochrane incelemesi: Thoracolumbar burst fractures without neurological deficit, 2013
• Wood ve arkadaşları, Journal of Bone and Joint Surgery 2015