Sırt ve Bel Kayması Ameliyatı (Spondilolistezis)

Spondilolistezis, omurlardan birinin normal yerinden öne doğru kaymasıdır ve çoğunlukla bel bölgesinde görülür. "Sırt kayması" halk dilinde kullanılan bir ifadedir; bu sayfa durumu tıbbi adıyla, spondilolistezis olarak anlatır. Kayma belirti vermeyebilir; ameliyat genellikle ameliyatsız tedaviden sonuç alınamayınca, sinir basısı ya da dengesiz kayma olduğunda gündeme gelir.

Spondilolistezis türleri ve belirtileri nelerdir?

Yetişkinlerde iki ana tür var: dejeneratif ve istmik. Amerikan Ortopedik Cerrahlar Akademisi'nin hasta sayfası OrthoInfo, dejeneratif türün yaşa bağlı disk yüksekliği kaybı ile bağ ve eklemlerin zayıflamasından kaynaklandığını, kadınlarda ve 50 yaş üstünde daha sık olduğunu belirtiyor. İstmik tür ise genellikle ergenlikte oluşan ve yetişkinliğe kadar fark edilmeyebilen bir stres kırığına dayanıyor.

Tür	Nedeni	Tipik belirtiler
Dejeneratif	Yaşa bağlı disk yüksekliği kaybı, bağ ve eklem zayıflaması	Bacak ve/veya bel ağrısı; uzun süre ayakta durma ya da yürümeyle güçsüzlük hissi, öne eğilince veya oturunca hafifleme
İstmik	Omurun pars interartikülaris denen bölümünde stres kırığı (spondiloliz); kırık omur öne kayabilir	Aktiviteyle artan bel ağrısı, bazen bacak ağrısı; yaşlı hastalarda darlık benzeri belirtiler

OrthoInfo, ABD nüfusunun yaklaşık %4-6'sında spondiloliz veya spondilolistezis bulunduğunu söylüyor; Kuzey Amerika Omurga Derneği (NASS) yetişkinlerin yaklaşık %5'inde spondiloliz görüldüğünü ve çoğu kişide yıllarca belirti olmayabileceğini yazıyor. Kaymalar omurun ne kadar öne gittiğine göre I-IV arasında derecelendiriliyor. NASS, görüntülemedeki bir çatlak ya da kaymanın tek başına ağrının nedeni olduğunu göstermediğini vurguluyor.

Tanı öykü, muayene ve eğilme testleriyle başlar. Dengesizliği görmek için öne ve arkaya eğilme röntgenleri, sinir ve yumuşak doku için MR, kemik ayrıntısı için BT kullanılır; MR çekilemiyorsa BT miyelogram yapılır. NASS çatlakların röntgende zor görülebildiğini, BT'nin kemik kusurunu daha iyi gösterdiğini belirtiyor.

Ameliyatsız tedavi nelerden oluşur?

Ameliyatsız tedavi kaymayı düzeltmez ama belirtileri çoğu zaman hafifletir. İstmik türü anlatan NASS hasta sayfasına göre ilk adımlar şunlardır:

• En fazla birkaç gün istirahat
• Antienflamatuvar ilaçlar veya parasetamol; şiddetli ağrıda kısa süreli daha güçlü ağrı kesiciler
• Ağızdan veya enjeksiyonla kortikosteroid, epidural ya da faset enjeksiyonları
• Korse ve aerobik egzersiz ile gövde güçlendirmeye ilerleyen fizik tedavi

Tam bir program 3 ay veya daha uzun sürebilir. OrthoInfo steroid enjeksiyonlarının ağrı ve uyuşmayı azaltabildiğini ama bacak güçsüzlüğünü düzeltmesinin olası olmadığını, yılda birkaç defadan fazla yapılmaması gerektiğini ekliyor. Enjeksiyonların kanıt düzeyi için Spinal Enjeksiyon sayfasına bakılabilir.

Ameliyat ne zaman düşünülür, hangi yöntemler var?

OrthoInfo'ya göre dejeneratif spondilolisteziste şikayetler 3-6 aylık ameliyatsız tedaviye rağmen sürüyorsa, özellikle yürümek veya ayakta durmak mümkün olmuyorsa ameliyat düşünülür. İstmik spondilolisteziste bu süre 6-12 aydır. NASS bu türde ameliyatın, tedaviye yanıt vermeyen küçük bir kesim için sinir sıkışması, dengesiz segment ya da komşu disklere etki durumlarında gündeme geldiğini belirtiyor.

Dejeneratif türde ana yöntem, kemik çıkıntılarının ve kalınlaşmış bağın çıkarıldığı laminektomidir (dekompresyon); füzyon (omurların kaynaştırılması) yalnızca omurga tek başına yeterince dengeli değilse eklenir. İstmik türde hareketi koruyan doğrudan pars onarımı (belirgin aşınması olmayanlarda), aşınma belirgin olduğunda vida ve çubukla füzyon ve sinir baskısı için foraminotomi gibi seçenekler var. NASS ayrıca önden veya arkadan greft ve/veya enstrümantasyonla füzyonu ve nadiren çatlağın kemik greftiyle onarımını sayıyor. Füzyon tekniği için Omurga Stabilizasyon Ameliyatı sayfası var.

Ameliyat ameliyatsız tedaviden daha mı iyi sonuç veriyor?

Randomize karşılaştırma ameliyatın üstünlüğünü gösteremedi; yarar tedavi edilene göre analizlere dayanıyor. SPORT çalışmasında (NEJM 2007) dejeneratif spondilolistezis ve darlığı olan 304 kişi randomize, 303 kişi gözlemsel gruba alındı. Randomize grupta her iki yönde yaklaşık %40 çaprazlama (hastanın atandığı tedaviden diğerine geçmesi) olduğundan, hastaları atandıkları gruba göre değerlendiren analiz birincil sonuçlarda istatistiksel olarak anlamlı bir etki göstermedi.

İki grubun tedavi edilene göre analizinde ameliyat 3. aydan itibaren üstündü; fark 1. yılda genişledi, 2. yılda biraz daraldı. İkinci yıldaki etki bedensel ağrıda 18,1 puan, fiziksel işlevde 18,3 puan, Oswestry özürlülük endeksinde -16,7 puan oldu ve iki tedavide de zarara dair az kanıt vardı. Bu avantaj randomize olmayan, başlangıç farkları düzeltilmiş karşılaştırmaya dayanıyor; çalışma 2007 tarihli.

Dekompresyon mu, füzyon mu? Kanıtlar neden çelişiyor?

Üç randomize çalışmanın sonuçları birbirini tutmuyor ve AO Spine 2025 önerileri tüm hastalar için tek bir genel ifade yapılamayacağını belirtiyor. Aşağıdaki iki çalışma bu çelişkiyi gösteriyor.

Çalışma	Hasta	Sonuç
Ghogawala ve arkadaşları, NEJM 2016	66 kişi, 50-80 yaş, stabil derece I dejeneratif kayma ve darlık	SF-36 (genel sağlık anketi) fiziksel skoru 2. yılda füzyonda 15,2, yalnız laminektomide 9,5 puan arttı (P=0,046); Oswestry farkı anlamlı değil (P=0,06); yeniden ameliyat füzyonda %14, yalnız laminektomide %34 (P=0,05)
NORDSTEN-DS, BMJ 2024 (5 yıl)	267 kişi; 134 yalnız dekompresyon, 133 füzyonlu	Her iki grupta %63 hastada Oswestry'de en az %30 düzelme; yalnız dekompresyon füzyondan aşağı değil; toplam yeniden ameliyat yalnız dekompresyonda %16, füzyonda %18 (fark yok)

Ghogawala çalışmasında füzyon daha fazla kan kaybı ve daha uzun hastane yatışı demekti, NORDSTEN-DS'de 2-5. yıl arasındaki yeni ameliyatlar yalnız dekompresyonda %5, füzyonda %10 idi. AO Spine özeti, yalnız dekompresyonla tedavi edilen bir görüntüleme kohortunda disk yüksekliğinin 6,5 mm üzerinde, faset açısının 50 derecenin üzerinde ve dinamik hareketin 1,25 mm üzerinde olmasının sırasıyla %45, %39 ve %54 yeniden ameliyat oranıyla ilişkili olduğunu bildiriyor ve ameliyat öncesi görüntülerin dengesizlik belirtileri açısından dikkatle incelenmesini öneriyor. Aynı özet, bir meta-analizin füzyonda ameliyata bağlı sorunları daha sık bulduğunu aktarıyor.

Ameliyattan sonra ne beklenir, risk bilgisi var mı?

İyileşme yönteme göre değişir. OrthoInfo, füzyonsuz laminektomiden sonra yaklaşık 1-2 ayı, pars onarımı veya füzyondan sonra kemiğin kaynaşması için birkaç ayı, başlangıçta sıklıkla korse kullanımını belirtiyor. NASS istmik spondilolisteziste füzyon sonrası hastanede en az birkaç gün kalındığını ve çoğu kişinin 6-9 ay içinde işe döndüğünü yazıyor.

Her iki hasta sayfası da komplikasyon oranı vermiyor. SPORT çalışmasındaki az zarar kanıtı, ameliyatın riski olmadığı anlamına gelmez; riskleri ameliyat öncesinde cerrahınızla konuşun. Kayma türü, sinir sıkışması ve dengesizlik derecesi karara etki ettiğinden seçim muayene ve görüntülemeyle yapılır. Omurga ameliyatlarının ortak riskleri ve genel çerçeve için Omurga Cerrahisi, darlıkla birlikte seyreden durumlar için Mikrocerrahi ile Kanal Darlığı Ameliyatı sayfası var.

Ameliyat zamanını öne çekebilecek belirtiler hangileri?

Giderek artan bacak güçsüzlüğü, uyuşma, sık düşme ve kauda ekina sendromu belirtileri beklemeden değerlendirme gerektirir. OrthoInfo istmik spondilolisteziste ameliyatın bu durumlarda 6-12 aylık bekleme süresi dolmadan düşünülebileceğini belirtiyor. Kauda ekina sendromu, bel omurgasının alt ucundaki sinir demetinin ağır sıkışmasıdır; idrar ve dışkı kontrolünde kayıp ya da genital ve kalça çevresinde uyuşma bu tabloyu düşündürür. Bu belirtilerde randevu beklemeden acil servise başvurun.

Kaynaklar

• Adult Spondylolisthesis in the Low Back, American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo)
• Spondylolysis and Spondylolysthesis, North American Spine Society (Know Your Back)
• Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis, New England Journal of Medicine 2007
• Laminectomy plus Fusion versus Laminectomy Alone for Lumbar Spondylolisthesis, New England Journal of Medicine 2016
• Decompression alone or with fusion for degenerative lumbar spondylolisthesis (Nordsten-DS): five year follow-up of a randomised, multicentre, non-inferiority trial, BMJ 2024
• AO Spine Clinical Practice Recommendations for the Surgical Management of Degenerative Spondylolisthesis: When to Decompress Alone and When to Fuse, Global Spine Journal 2025