Spinal Enjeksiyon: Epidural, Faset ve Sinir Bloğu

Spinal enjeksiyon, omurga çevresindeki sinirlere, eklemlere veya epidural aralığa iğneyle ilaç verilmesidir. Amaç ağrının kaynağını bulmak (tanısal) ya da ağrıyı geçici olarak hafifletmektir (tedavi edici). OrthoInfo'ya göre çoğu zaman bir egzersiz programıyla birlikte uygulanır; kaynaklara göre etkisi sınırlı ve kısa sürelidir, ağrının nedenini ortadan kaldırmaz.

Spinal enjeksiyon türleri nelerdir?

Kaynaklarda en çok anılan türler epidural steroid enjeksiyonu, seçici sinir kökü bloğu ve faset eklemini besleyen sinirlere yönelik işlemlerdir. Tablo bunların nereye uygulandığını ve ne amaçla kullanıldığını gösteriyor.

Tür	Nereye uygulanır	Amaç
Epidural steroid enjeksiyonu	Sinir köklerinin çevresindeki epidural aralığa; yol interlaminar, transforaminal veya kaudal olabilir (Cleveland Clinic)	Disk fıtığı, kanal darlığı, disk aşınması veya spondiloza bağlı bacak ağrısını (siyatik) azaltmak
Seçici sinir kökü bloğu	Belirli, tek bir sinirin yakınına	Tanısal olarak ağrının o sinirden kaynaklanıp kaynaklanmadığını anlamak; ağrı tamamen ya da neredeyse tamamen geçerse o sinir ana kaynaktır (OrthoInfo)
Faset eklemini besleyen sinirlere yönelik işlemler (medial dal bloğu, radyofrekans)	Faset eklemini besleyen duyu sinirlerine	Radyofrekans bu sinirlere zarar verir; sinir yeniden büyüdüğü için etki genellikle birkaç ay sürer (OrthoInfo)

Diske doğrudan yapılan uygulamalar ayrı bir konudur ve Disk İçi Enjeksiyon sayfasında anlatılıyor.

Hangi durumda düşünülür, hangi durumda önerilmez?

NICE, akut ve şiddetli siyatikte yerel anestezik (bölgeyi uyuşturan ilaç) ile steroidin epidural verilmesini düşünmeyi öneriyor. Aynı kılavuz bel ağrısı için omurga enjeksiyonlarını önermiyor; santral kanal darlığına bağlı nörojenik kladikasyonda (yürüyünce bacakta ortaya çıkan ağrı ve güçsüzlük) da epidural enjeksiyonu kullanmamayı söylüyor.

Cleveland Clinic enjeksiyonu, fizik tedaviyi mümkün kılmak için kullanılan bir yöntem olarak tanımlıyor. OrthoInfo'ya göre şu durumlarda enjeksiyon için iyi aday sayılmıyor:

• İğne girecek bölgede cilt enfeksiyonu olanlar
• Kanama bozukluğu olanlar veya kan sulandırıcı kullananlar
• Kontrolsüz yüksek tansiyon ya da diyabeti olanlar
• Kontrast madde, anestetik veya steroide alerjisi olanlar

Bunlardan biri sizde varsa işlemden önce hekiminize söyleyin; kan sulandırıcı ilacınızı kendi başınıza bırakmayın.

Epidural steroidin etkisi ne kadar?

Epidural steroidin etkisi küçük ve kısa sürelidir. 25 çalışmayı ve 2470 katılımcıyı kapsayan 2020 Cochrane incelemesi, bacak ağrısı ve işlev kaybını kısa dönemde muhtemelen az miktarda azalttığını, etkinin küçük olduğunu ve hasta ile hekim açısından klinik olarak önemli sayılmayabileceğini, desteğin sınırlı kaldığını bildirdi.

Cleveland Clinic sayfası biraz daha iyimser. Ağrının ilk 2-3 gün geçici olarak artabileceğini, yararın genellikle 2-7 günde başlayıp birkaç günden aylara kadar sürdüğünü, birçok olguda 6 aya, bazılarında 12 aya kadar rahatlama bildirildiğini yazıyor; disk fıtığına bağlı bacak ağrısında yapılmış bir çalışmaya atıfla, katılımcıların %70'e kadarının 1-2. ayda en az %50 daha iyi hissettiğini ve %40'ının 12. ayda hâlâ daha iyi olduğunu aktarıyor. Bu rakamlar tek bir çalışmaya ait; Cochrane'in küçük etki bulgusuyla birlikte okunmalı.

Kanal darlığında tablo daha zayıf. 400 kişilik çift kör bir çalışmada (Friedly ve arkadaşları, NEJM 2014) steroid ile lidokain alanlar, yalnızca lidokain alanlara göre altıncı haftada özürlülük ve bacak ağrısı açısından anlamlı bir fark göstermedi; yazarlar steroidin kısa vadede çok az yarar sağladığı ya da hiç sağlamadığı sonucuna vardı. Bu çalışma darlık içindir, disk fıtığı için geçerli sayılamaz. Epidural enjeksiyonun işleyişi için Bel Fıtığında Epidural Enjeksiyon Nedir? yazısına bakılabilir.

Sinir bloğu ve faset işlemleri için ne biliniyor?

Tedavi amaçlı seçici sinir kökü bloğu için en doğrudan veri küçük bir çalışmadan geliyor; faset işlemlerinde ise kılavuz koşullu bir öneri veriyor. Riew ve arkadaşlarının 2000 tarihli çalışmasında, radyolojik olarak sinir kökü basısı doğrulanmış 55 ameliyat adayında, yerel anestezik ile kortikosteroid alan 28 kişiden 20'si, yalnız yerel anestezik alan 27 kişiden 9'u 13-28 aylık izlemde ameliyat olmamaya karar verdi. Yazarlar kortikosteroidli enjeksiyonu ameliyat ihtiyacını azaltmada anlamlı biçimde daha etkili buldu; bu çalışmada bildirilen sonuç, ağrı puanı değil ameliyattan vazgeçme kararıdır.

NICE, kronik bel ağrısında radyofrekans denervasyonu için ancak ameliyatsız tedavi sonuç vermediğinde, ağrının medial dal sinirinin beslediği yapılardan geldiği düşünüldüğünde ve orta veya şiddetli yerel bel ağrısı olduğunda değerlendirme önerir; işlemin yalnızca tanısal bir medial dal bloğuna olumlu yanıttan sonra yapılmasını istiyor. Faset eklemine yapılan enjeksiyonun kendisi için net bir kanıt gösterilemiyor; NICE bel ağrısında omurga enjeksiyonlarını önermediğinden bu seçeneği hekiminizle ayrıca konuşun. Sinir kökü bloğunun ayrıntıları için Bel Fıtığında Sinir Kökü Bloğu Nedir? yazısı var.

Görüntüleme eşliği neden önemli?

Görüntüleme eşliği iğnenin yerini doğrulayarak güvenliği artırmayı amaçlar ama riski ortadan kaldırmaz. OrthoInfo, enjeksiyonların floroskopi (anlık röntgen) eşliğinde yapıldığını, önce kontrast madde verildiğini ve ilacın kontrastın doğru yayılımı görülene kadar enjekte edilmediğini belirtiyor. Cleveland Clinic işlemin 15-30 dakika sürdüğünü ve iğne konumunun kontrastla doğrulandığını yazıyor.

Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi (FDA) ise epidural steroid enjeksiyonlarından sonra bildirilen ciddi nörolojik olayların floroskopi kullanılarak da kullanılmadan da ortaya çıktığını belirtiyor.

Riskler nelerdir, yılda kaç kez yapılabilir?

Çoğu yan etki geçicidir. Cleveland Clinic ile OrthoInfo şunları sayıyor:

• Ağrının geçici artışı ve morarma
• Yüz kızarması, iştah artışı, bulantı, ishal ve adet düzensizlikleri
• Diyabetli kişilerde kan şekerinde saatler ile günler süren yükselme
• Glokomu olanlarda göz içi basıncında ve kan basıncında geçici artış

Nadir komplikasyonlar arasında omurilik sıvısı sızıntısına bağlı baş ağrısı, enfeksiyon (epidural apse, disk enfeksiyonu, kemik enfeksiyonu, menenjit), alerjik reaksiyon, kanama ve hematom, sinir hasarı, geçici mesane ve bağırsak kontrolü kaybı yer alıyor; Cleveland Clinic hematoma bağlı kalıcı nörolojik kayıp veya felcin nadir olduğunu ekliyor. Cochrane incelemesinde kan sulandırıcı kullanan bir hastada enjeksiyona bağlı retroperitoneal hematom (karın arkasında kanama) bildirilmişti.

FDA 2014'te epidural steroid enjeksiyonlarından sonra nadiren görme kaybı, inme, felç ve ölüm gibi ciddi olayların görülebildiğini bildirdi ve enjektabl steroidlerin etiketine uyarı eklenmesini istedi. FDA bu kullanım için steroidlerin etkinliğinin ve güvenliğinin belirlenmediğini, bu kullanımı onaylamadığını da belirtiyor. Sıklık konusunda Cleveland Clinic, çoğu hekimin yılda 2-3 enjeksiyonla sınırlandırdığını; tekrarlanan veya yüksek doz enjeksiyonların omurga kemiklerini ya da yakın kasları zayıflatabileceğini yazıyor. Risklerin ayrıntısı için Bel Fıtığında Epidural Enjeksiyonun Riskleri yazısına bakılabilir.

Enjeksiyondan sonra hangi belirtilerde hemen tıbbi yardım alınmalı?

Görme kaybı veya görme değişikliği, kollarda ve bacaklarda karıncalanma, yüzde, kollarda ya da bacaklarda ani güçsüzlük veya uyuşma, baş dönmesi, şiddetli baş ağrısı ve nöbet beklemeden tıbbi yardım gerektirir. FDA bu belirtileri sıraladı ve olayların birçoğunun enjeksiyondan sonraki dakikalar ile 48 saat içinde ortaya çıktığını, birçok hastanın bu olaylardan iyileşemediğini bildirdi.

Cleveland Clinic'in nadir komplikasyonlar arasında saydığı mesane veya bağırsak kontrolü kaybında da beklemeden başvurun. Ağrının ilk 2-3 gün geçici olarak artması ise Cleveland Clinic'e göre olabilen bir durumdur. Enjeksiyon kararı muayeneyle verilir; bel fıtığında bunun dışındaki seçenekler Bel Fıtığı Tedavisi sayfasında yer alıyor.

Kaynaklar

• Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain, Cochrane Database of Systematic Reviews 2020
• NICE NG59: Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management
• Lumbar Epidural Steroid Injections: What It Is, Benefits, Risks and Side Effects, Cleveland Clinic
• Spinal Injections, American Academy of Orthopaedic Surgeons (OrthoInfo)
• FDA Drug Safety Communication: rare but serious neurologic problems after epidural corticosteroid injections for pain (FDA, İspanyolca sayfa)
• A randomized trial of epidural glucocorticoid injections for spinal stenosis, New England Journal of Medicine 2014
• The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain, Journal of Bone and Joint Surgery (American) 2000