Nöroendokrin Cerrahi: Hipofiz Tümörlerinin Tedavisi

Nöroendokrin cerrahi (nöroendokrinşirürji), hipofiz bezindeki tümörlerin ve bunların yol açtığı hormon bozukluklarının cerrahi tedavisini kapsar. Hipofiz ameliyatlarının çoğu burundan yapılır, ancak her adenom için ilk seçenek ameliyat değildir; prolaktinomada örneğin önce ilaç denenir. Hormon düzeyinin normale dönme oranları tümörün tipine ve büyüklüğüne göre değişir, izlem ise endokrinolojiyle birlikte yürür.

Hipofiz adenomu hangi hormon bozukluklarına yol açar?

Hipofiz adenomları hormon üreten ya da üretmeyen tümörlerdir ve belirtiler fazla salgılanan hormona göre değişir. ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'ne bağlı NIDDK'nin hasta sayfaları üç ana tabloyu anlatıyor.

Tablo	Ne olur	Kaynaktaki bilgi
Cushing hastalığı	Adenom fazla ACTH üretir, kortizol artar	Steroid ilaçlara bağlı olmayan Cushing sendromu olgularının yaklaşık 10'da 8'inin nedenidir; genellikle 30-50 yaşta görülür, kadınlarda yaklaşık üç kat sıktır
Akromegali	Adenom fazla büyüme hormonu üretir	Olguların 10'da 9'undan fazlasında neden hipofiz adenomudur; 100.000 kişide tahminen 3 ila 14 kişide görülür
Prolaktinoma	Prolaktin üreten, kanser olmayan tümör	Hipofiz tümörlerinin yaklaşık %40'ıdır; kadınlarda daha sık, çocuklarda seyrektir

Prolaktinomada adet düzensizliği veya kesilmesi, kısırlık, memeden sütlü akıntı, cinsel istekte azalma ve erkeklerde ereksiyon sorunu görülebilir; büyük tümörlerde görme sorunları, baş ağrısı ve diğer hipofiz hormonlarında düşüklük eklenir. Hormon üretmeyen büyük adenomlarda (makroadenom) görme sinirlerinin kesiştiği yere (kiazma) bası olabilir ve görme alanı kusuruna yol açabilir.

NIDDK tanı basamaklarını da sıralıyor. Cushing sendromunda önce steroid ilaç kullanımı dışlanır, sonra üç testten ikisi (24 saatlik idrarda serbest kortizol, gece geç saat tükürük kortizolü, düşük doz deksametazon baskılama testi) kullanılır; nedeni bulmak için ACTH düzeyi, yüksek doz deksametazon testi, BT veya MR (hipofiz tümörleri çoğu kez görülemeyecek kadar küçüktür) ve petrosal sinüs örneklemesi devreye girer. Akromegalide yüksek IGF-I düzeyi ve ardından büyüme hormonunun düşmediği glukoz yükleme testi esas alınır, görüntülemede MR tercih edilir. Prolaktinomada prolaktin kan testi ve ardından MR yapılır.

Burundan yapılan ameliyatın riskleri nelerdir?

Hormon dengesiyle ilgili riskler bu ameliyatta özel bir yer tutar. Hull Üniversitesi Eğitim Hastaneleri NHS Vakfı'nın hasta broşürü, transsfenoidal denen bu ameliyat için su dengesi bozukluğunu (çok veya az idrar, genellikle günler içinde düzelir) ve steroid üretiminin düşmesi nedeniyle ömür boyu yerine koyma tedavisi gereksinimini sayıyor.

Diğer riskler arasında burunda ağrı, tıkanıklık ve koku azalması, kanama, menenjit dahil enfeksiyon ve beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı sayılıyor; sızıntıda bazen yağ tıkacı ve geçici omurilik drenajı gerekir, yatış uzar. Daha nadir olarak körlük, çift görme ve inme görülebilir. Broşürde tek bir oran var: herhangi bir beyin ameliyatı için ölüm riski 1000'de 1'in altında deniyor. Bu, bir hastanenin genel ifadesidir ve kişisel riskinizi göstermez. Burun yolunda endoskopun yeri endoskopik cerrahi sayfasında karşılaştırmalı olarak ele alınıyor.

Ameliyat Cushing hastalığında, akromegalide ve prolaktinomada ne kadar işe yarıyor?

Oranlar hastalığa, tümörün büyüklüğüne ve kaynağa göre belirgin biçimde değişiyor. Cushing hastalığı için 2020 tarihli bir meta-analiz 68 çalışmada 5.664 hastayı birleştirdi. Son izlemde remisyon (hastalığın gerilemesi) ilk ameliyattan sonra %80 (güven aralığı 77-82), tekrar ameliyattan sonra %58 (50-66) bulundu; nüks (hastalığın geri dönmesi) ilk ameliyattan sonra %18 (14-22), tekrar ameliyattan sonra %28 (16-42) idi.

İlk ameliyattan sonra remisyon şu gruplarda daha yüksekti:

• Mikroadenomda %83, makroadenomda %68.
• Görüntülemede görünen tümörde %81, görünmeyende %69.
• Tümörün hipofiz yanındaki damarlı bölgeye (kavernöz sinüs) yayılmadığı olgularda %80, yayıldığı olgularda %30.
• Ameliyat sonrası kortizol en düşük değeri 2 mikrogram/dL altında olanda %95, olmayanda %46.

NIDDK ise çok deneyimli bir cerrahla Cushing'de kür (hormon düzeyinin normale dönmesi) oranının %90'a kadar çıkabileceğini yazıyor; sayfa 2018 tarihli ve nüks oranı vermiyor. Akromegalide aynı kurum, deneyimli cerrahlar için ameliyatla hemen kür oranını küçük tümörlerde yaklaşık %85, büyüklerde %40-50 olarak veriyor; burada kür, 12 hafta sonra büyüme hormonu ve IGF-I düzeylerinin normal olması demek. Prolaktinomada ameliyat, ilaç tolere edilmediğinde ya da işe yaramadığında düşünülüyor; deneyimli cerrahla kür küçük tümörlerde yaklaşık %90, büyüklerde yaklaşık %50. Bu oranlar NIH hasta sayfalarındaki ifadelerdir; belirli bir merkezin ya da Türkiye'nin verisi değildir ve her hastada aynı sonuç beklenemez.

Ameliyat dışında hangi seçenekler var?

Seçenekler hastalığa göre farklılaşır. NIDDK sayfalarına göre başlıcaları şunlar:

• Prolaktinoma: ilaç olağan ilk tedavidir, kabergolin bromokriptine tercih edilir. Prolaktini normale getirir ve küçük tümörlerin çoğunu küçültür; NIDDK bunu yaklaşık 5 hastanın 4'ü olarak veriyor. 2 yıl sonra prolaktin normalse ve tümör görünmüyorsa ilaç hekim denetiminde yavaş yavaş azaltılıp bırakılabilir; bu kararı kendi başınıza vermeyin. İlaç ve ameliyat başarısız olursa ışın tedavisi düşünülür; prolaktini yaklaşık 3'te 1 hastada, çoğu kez birkaç yılda normale getirir.
• Akromegali: somatostatin analogları en çok kullanılandır, dopamin agonistleri daha az etkilidir, büyüme hormonu reseptör antagonistleri karaciğeri etkileyebilir. Işın tedavisinden sonra yaklaşık yarısında hormon yerine koyma gerekir; görme kaybı ve beyin hasarı nadirdir.
• Cushing hastalığı: ameliyat başarısız olursa veya yapılamazsa ışın tedavisi kullanılır; kortizolün normale dönmesi birkaç yıl sürebilir. Ameliyat sonrasında ACTH geçici olarak düşük olduğundan kortizol yerine koyma ilacı verilir. NIDDK bunun 6 ila 18 ay sonra bırakılabildiğini yazıyor, ancak bırakma kararını endokrin ekibi verir.

Cerrah ve endokrinolog izlemi nasıl paylaşır?

Hull broşüründe izlem iki uzmanlık alanı arasında paylaşılıyor. Hastalar steroid ilacıyla (hidrokortizon) eve çıkıyor ve endokrin ekibi söylemedikçe bu ilacı bırakmamaları isteniyor. Program şöyle:

• 1 ila 2. hafta: kan testleri.
• Yaklaşık 6. hafta: nöroşirürji ve endokrinoloji ortak kliniği.
• 3. ay: MR.
• 4 ila 6. ay: endokrinolog.
• Sonrasında 6 ila 12 ayda bir izlem.

Bu takvim tek bir İngiliz hastanesinin broşüründen alınmıştır ve merkezlere göre değişebilir. Beyin tümörlerinin ekip yaklaşımı için nöroonkolojik cerrahi, kafatasından yapılan ameliyatın genel anlatımı için beyin tümörü ameliyatı sayfasına bakılabilir.

Görme kaybında ve ameliyat sonrasında hangi belirtiler beklemeye gelmez?

Bilinen ya da şüphelenilen hipofiz tümöründe görmenin kötüleşmesi, ameliyat kararını ve zamanını etkileyen bir bulgudur. 2020 tarihli sistematik derleme ve kohort çalışması, kiazma basısı olan hormon üretmeyen makroadenomda (44 çalışma, 4.789 hasta) ameliyat sonrasında görme alanı kusurlarının %87,0'da düzeldiğini, %12,8'de aynı kaldığını ve %1,0'da kötüleştiğini bildirdi. Derleme, dekompresyon için belirli zamanlama protokolleri bildirilmediğini, çalışmaların yalnızca 7'sinde görme belirtilerinin süresinin veya tedavi gecikmesinin verildiğini yazıyor.

Zamanlama için sayısal bir eşik bulunmadığından yeni başlayan ya da kötüleşen görme sorunu gecikmeden değerlendirilmelidir. Görme aniden kaybolursa ya da ani ve çok şiddetli baş ağrısı başlarsa 112 aranmalıdır; Hull broşürü hipofiz apopleksisini (hipofizde ani kanama veya doku hasarı) ameliyat nedenleri arasında sayıyor.

Ameliyattan sonra şu durumlarda kontrol gününü beklemeden ameliyat ekibini arayın:

• Burundan kanama ya da su gibi berrak sıvı gelmesi
• Ateş veya şiddetli baş ağrısı, çünkü menenjit riski vardır
• Çok fazla ya da çok az idrar çıkması
• Görmede azalma veya çift görme
• Steroid ilacınızı kusma gibi bir nedenle alamamanız

Kaynaklar

• Hull University Teaching Hospitals NHS Trust: Pituitary Surgery
• NIDDK: Cushing's Syndrome
• NIDDK: Acromegaly
• NIDDK: Prolactinoma
• Outcomes of pituitary surgery for Cushing's disease: a systematic review and meta-analysis (Pituitary, 2020)
• Quality of care evaluation in non-functioning pituitary adenoma with chiasm compression (Pituitary, 2020)